对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

# s6 j8 A- k3 [* C: T　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
' H/ N% }3 k( ~. T/ f* v% _规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
' b+ e3 i- f% P& d+ O( l4 S以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
/ G9 h. H- h: y7 q; Z0 T的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
' `0 R4 m8 O5 i& }3 _. [0 W6 s
' L4 n* ]2 B1 E" R* X: M　　什么是感冒？
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　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
" j! G5 x! `5 N( w5 i学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
8 o. {( F8 E; G. o) f& Qof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
* h0 Z1 c9 [8 B, ~7 q0 g( s2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
7 c2 e& W! L- p3 lrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
4 Z7 a- ]$ j; n& uof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
+ v$ I6 {2 |/ _  @7 d" t2 L% X. ]毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
! [) w- k9 O9 N9 N. o; v6 y人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
2 X+ P8 b0 g) c) L' L( ~' S& G( I上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
& M( x% V- w7 o; U部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
4 @# {& @8 ?) h" k  Q, a: ?" [% x且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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　　普通感冒要不要用抗菌药？
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　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
$ m5 q8 Y: L/ C0 W, E除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。
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; E: W$ h' k+ r0 q" J　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
' v6 |- w9 g; I2 ?“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
; {- S5 M% c2 @% Z4 @; T但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
+ D5 \3 \: u0 Z  s$ \常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
" W; D* {8 U. `$ B7 @展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
) ^* [" ?! ]' _9 R* f' y# y的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
2 L. [. @- C; F; o人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
3 g6 g; U" O; H8 [9 J* B  ?后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
3 d4 n. T7 g( _$ @+ S, b发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
( H" k0 a4 T% s2 @动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
  V6 e3 ^! ]& W9 o" `可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
/ O) ^# v$ \+ Q; t2 |+ \/ r/ e难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
) b4 W  {8 j9 P# O. a! z8 Q% d是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
. U, m1 Z/ r9 f! s- D生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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# o+ j8 _8 H% _9 e　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
; p7 N' x1 z( O5 q+ v- @- A的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
2 ^% q  I& Y3 U/ D炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
6 r  [0 i8 f0 d9 Q" F, X- \评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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, _! A# D4 H  c; R( S& U5 \3 U　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
; S% ]( A- X9 L8 g应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

; ~6 P& f$ O( ^, Z　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
& g* T8 b1 l! P8 z患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
9 x3 U9 \2 u7 F1 Y4 ~3 }/ v) H5 F不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
2 H; k9 a9 z+ R( F! b德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
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/ @. Q* K% y. c4 W4 g　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
* Y' p" Z% k; @' }3 K5 G4 n' M" d染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
3 I$ |6 s; D; P6 B0 Y2 R尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
( c7 v2 v5 v+ S. ?, V0 c如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
) Y" z" Q8 I/ N( O& {2 v入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
' W/ R8 d, t' G2 P5 A/ D8 V采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
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! \, c( ^" v" H0 q) l- V4 i　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
1 y4 f& G8 a: c- W6 P; _其行医资格。

& {/ o; j' I& j: I* N7 C: Q% ^. [　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
/ q+ s% @6 {7 u0 z: @" k5 L$ C利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
' Z6 c/ ~' c  p+ D4 n很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
& A3 ~1 a: L* v8 A# \, D韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
' S! C7 U* j* S6 o8 o9 i. V细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
0 x6 T$ X7 h0 g5 a利巴韦林（病毒唑）。

' `# ~( p6 J7 G% h: _　　关于循证医学

4 L' k# ?# {: B/ R; ], A　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
& I! w. R% X, D  `( T# U: \问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
/ V* c( Q( H" ^0 n: W3 B' l菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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) r) n8 I3 G/ `4 ~% |5 z. T9 R　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
9 r3 m- x; [  o# r爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
( r+ `9 G) n3 t, o4 P2 h6 B领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
" c  e; K( T, U5 ~9 j8 Z5 j8 o5 ]/ v科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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3 @' T( k# O& u/ W0 t( S, K1 y, S　　专业内外的互动
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　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。

　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
8 Y7 v. S0 X# {# h5 I( E1 V, s人、害己。
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