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经方众谈:(24)桂枝麻黄各半汤

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发表于 2018-9-10 18:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
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24.        桂枝麻黄各半汤
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桂枝一两十六铢(去皮)芍药生姜(切)甘草(炙)麻黄(去节)各一两大枣四枚(擘)杏仁二十四枚(汤浸, 去皮尖及两仁者)。
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4 U* j9 e% j/ R) W* {1 V) n桂枝5克(去皮) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节)各3克 大枣4枚(擘) 杏仁(汤浸, 去皮、尖及两仁者)24枚); \# P) Z  \( X% F) P

( P( \9 B! y. s% o. u上七味, 以水五升, 先煮麻黄一二沸, 去上沫;内诸药, 煮取一升八合, 去滓, 温服六合。本云:桂枝汤三合, 麻黄汤三合, 并为六合。顿服。将息如上法。* n- K8 j% B/ Z1 r* k
随证加减用药:若头痛明显者, 加细辛、白芷, 以散寒止痛;若鼻塞不通者, 加辛夷、苍耳子, 以通窍散寒, 若恶心者, 加陈皮、半夏, 以降逆和胃等。: k  d% k9 X# _2 {' H- ^0 [' h
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太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少, 其人不呕, 圊便欲自可, 一日二三度发。脉微缓者, 为欲愈也, 脉微而恶寒者, 此阴阳俱虚, 不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者, 未欲解也, 以其不能得小汗出, 身必痒, 宜桂枝麻黄各半汤。* t& h  \% W) Z; n. F

2 a( s. V9 G3 |  ^7 g- n* x1、皮肤疾病:荨麻疹, 风疹, 皮肤干燥综合征, 老年性瘙痒症, 神经性皮炎, 等。
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4 }7 E/ k, I+ D& u) o# h2、其他疾病:过敏性鼻炎, 神经性头痛, 支气管肺炎等。产后感冒, 伤寒表轻证, 病态窦房结综合征. % G. ~' l! _. X: u
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名家经验谈:
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桂枝麻黄各半汤治正阳不足, 风寒郁于肌表之身痒有确效。另外, 治疗急性荨麻疹, 辩证风寒的可用桂麻各半汤, 而风热的就用消风散。" l0 v: {# {% a/ _: ]. b

1 H- f7 P% J$ b& c风寒著者, 原方直入无须更方;湿热化毒者, 酌加双花、连翘、蒲公英、黄柏清热燥湿解毒, 减杏仁、大枣;波及营血者加生地、赤芍、丹皮凉血和营;刺痒甚剧者可增荆芥、防风、浮萍、地肤子、蝉蜕以祛风止痒。  R; X, i  k$ b) _

% u( R; w1 p3 `* o% V! V1 s3 I病窦综合征属中医“胸痹”、“心悸”范畴, 以心率缓慢为突出表现, 多由心气亏虚, 心阳不振, 鼓动无力, 血流滞缓所致, 久必及肾而见心肾阳虚之证。故用红参、黄芪、附子、干姜、淫羊藿等温阳益气之品;用桂枝麻黄各半汤意在取风药辛温之性, 能畅达阳气, 振奋人体气化功能, 使气血运行, 血脉通畅, 则阴霾得以消散。现代药理研究也表明, 麻黄有温和、缓慢而持久的兴奋心脏的作用, 使心收缩力增强, 心率加快, 心输出量增加;桂枝能明显增加冠脉流量, 改善冠脉循环。这些为本方治疗病窦综合征提供了一定依据。8 ^% ^4 e; e5 @/ Z4 N& z$ N
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名家经验谈: ) t: E% B: V" n9 v: m9 E
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笔者用桂枝麻黄各半汤治疗多种皮肤病, 结果取得了较好的临床效果。由于当归、川芎等药能外达肌表养营活血, 正所谓“治风先治血, 血行风自灭”, 故而在本方中加入此二味, 结果表明疗效更加明显。
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% j" b' G" P% [; _/ V" D中医治病的法则, 不是着眼于病的异同, 而是着眼于病机的区别。既不决定于病因, 也不决定于病名, 异病可以同治, 关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。病机相同, 才可采用相同的治法。笔者主要选择了慢性荨麻疹、寻常型银屑病、痤疮和脱发等4例患者, 以说明问题。以上4例患者的诊断病名虽不相同, 但它们的病机是一样的, 均是外邪困表, 营卫不和, 气机出入不能, 邪气外出无路, 郁发体表。所以笔者均选用了具有解表祛邪、调和营卫的桂枝麻黄各半汤加减治疗。
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  L; ~9 v+ O: F. J+ J% V! @名家经验谈:
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运用桂枝麻黄各半汤应为太阳病证。太阳病的病因病机是风寒侵袭太阳经, 表气受邪, 正邪交争, 营卫失调。辨证主要依据是脉证和经络症状:结合《伤寒论》太阳病篇的其它条文可知太阳病的主证是头痛(项强)、恶寒;主脉:脉浮;腑证:小便不利;经络症状:项背强直挛急。在皮肤科运用上, 若见上证可用;如全身症状不明显, 以局部表现为主, 见皮疹红热不明显, 遇寒加重, 得暖则减;皮疹及瘙痒主要见于背部太阳经循行之处者应用之可获良效。2 P# [5 Y! V0 t6 I3 t: G

* x* S2 U" G! X名家经验谈:
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: {  J) R: S, ~) w0 X* C5 j从表郁轻证三方的用量计算, 发现桂枝二麻黄一汤的一次服用量比桂枝麻黄各半汤用量要大, 再从原文的证侯与病机分析, 桂枝二麻黄一汤的表郁程度较桂枝麻黄各半汤为重, 两方的关系与主流认识基本相反。两方的病机均是正虚而微邪在表,因此治法上需要小发汗以防过汗伤正, 而桂枝二麻黄一汤的发汗力则比较接近桂枝汤。
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名家经验谈: ( {: c- z1 \' }3 V9 k

- z8 r+ r- F0 W0 \任何一种疾病的产生都是一个过程的复合, 其疾病的动态演化和有序传变中可以形成不同的症候, 可以由阳转阴, 由阴转阳, 由实转虚, 由虚转实, 或阴阳合并, 虚实夹杂, 而桂麻各半汤所针对的就是这种虚实夹杂, 风寒两伤的太阳伤寒和太阳中风合病, 既不可单用桂枝汤以治太阳中风, 又不可单用麻黄汤以治太阳伤寒, 只能合二方为一方而治之。
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, g0 p, ^1 m' u7 p8 j8 ?其实不论是太阳伤寒也好, 还是太阳中风也罢, 在其各自的传变过程中, 都能形成桂麻各半汤证, 只是由于个体差异的存在, 有的人在这个阶段出现的是感冒病症, 而有的人出现的是面热身痒的皮肤疾患, 更有的人出现的是热入膀胱小便不利的内伤之证等等, 但内有火热是共同的特点, 都可用桂麻各半汤加味治之。2 x5 C: Z: }4 ?) I

4 z  t6 \  a1 H4 P) P桂二麻一汤虽然表郁程度较桂麻各半汤重, 但实际上是病情较轻, 即正气较足, 能够抗邪, 因此服药上不用多次频服, 而是“日再服”。之所以这样服药, 一方面是因为病情较轻, 另一方面亦是针对“一日再发”而考虑的.
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名家经验谈: # x0 U5 d. e* y/ V
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文中明确指出, 患者面色有“热色”, 即红色, 泛红, 患者体温上升的可能性比较大。同时, 患者皮肤瘙痒, 什么原因呢?“以其不能得小汗出”, 故痒。. Q8 q3 @% c3 Z' U! R" e
这句话包含三个症状, 即面色发红、汗不出、瘙痒。
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( Q9 S+ q1 ^; t! C5 Y' t“未欲解也”说明表邪尚未得到解除, 宜汗之。; j1 I4 a- L( f& U7 f
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笔者擅用此方治疗各种面部的过敏, 常在此方的基础上加入白鲜皮、地肤子、蝉蜕等药, 疗效超好。; g4 P) q% ?7 G$ Z( B4 d. r

5 f4 x2 H, n& v$ H# M& |患者因4天前用同学的化妆品洗脸, 导致面部皮肤过敏, 红肿疼痛, 而且瘙痒, 遂到医院就诊, 医生给予他克莫司软膏、硅油霜、炉甘石洗剂等, 治疗3天无效, 故来求诊。
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: L" H  b$ h. E6 Z7 {; d" _0 R由于食用海鲜而面部过敏等。+ D1 w6 K- C) B( d% X
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名家经验谈: & m0 E% Y( ]* G* g
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笔者在临床谨守其病久邪微, 汗出不彻, 阳气怫郁的病机, 应用于皮肤病的气阳虚弱, 暑邪郁表的痱疹、毛囊突起的皮肤瘙痒症, 面部出汗不畅, 暑热郁蒸的痱子, 面部、眼睑部局限性皮肤瘙痒症, 全身多处皮肤瘙痒症, 以及荨麻疹等病取得较好的临床疗效。
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& l2 B( B) t3 @- r" T名家经验谈:
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《伤寒论》中有三处提到瘙痒, 机理各不相同。一为“以其不能得小汗”;二为“迟为无阳, 不能作汗”;三为“无汗……以久虚故”, 证机各异, 但“不得汗”却同。于是我们可以得出结论:《伤寒论》将瘙痒之原因归于无汗。
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! R3 f& L) ?! F4 {第一处是《伤寒论》第23条:“太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少……一日二三度发, 脉微缓者, 为欲愈也……面色反有热色者, 未欲解也, 以其不能得小汗出, 身必痒, 宜桂枝麻黄各半汤。”
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2 P' C7 E4 q3 M4 s2 C第二处是“脉浮而迟, 面热赤而战惕者, 六七日当汗出而解, 反发热者差 迟, 迟为无阳, 不能作汗, 其身必痒也。
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; M+ F; t, d9 z6 m# h, I第三处是《伤寒论》第196条:“阳明病, 法多汗, 反无汗, 其身如虫行皮中状者, 此以久虚故也。” / U* n0 S5 P$ B. a$ K) V6 g

# {% k% p2 W7 j$ X" d& N8 }* m$ h综上所述, 《伤寒论》中论痒三条, 一条讲肌腠不通而不得小汗, 阳气怫郁在表故痒;一条讲阳虚较甚不能作汗, 浮阳外扰肌肤而痒;一条讲久虚酿汗无力或无源, 肌肤不得由汗而通却欲通, 故痒。 % z  X9 y: ]+ Z) }1 Z' ?9 _

* D) v( F4 ?; |, R6 G7 f《内经》有言“知其要者, 一言而终”, 《伤寒论》中论瘙痒, “其要”即为“不得汗”, 治疗目标则为“汗出而解”。7 t  Z. e' U8 r7 ?" q- Z

3 _" `$ s, g) W5 b. `名家经验谈: $ \4 j' |( n2 X' N8 ]0 _

% Y5 Z& |) W' Y2 |+ M按语:大凡先发热而后恶寒, 或发热恶寒同时并存, 寒热一天发作两次或数次, 如疟状, 大多属于太阳病变, 多由表证发汗太过, 损伤营卫, 而邪气又得不到彻解所致, 此类病证, 或用桂麻各半, 或用桂二麻一, 效果理想。& `+ {7 s& C3 p! q/ g* |

/ v2 E) l  i$ X据报道, 本方治疗感受风寒所致荨麻疹, 有寒热表证或日久不愈, 邪微而痒者, 有良效。  n. q" c. s  a7 W
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大便不通而腹无胀满, 且恶风, 脉浮缓之表证末罢, 则不可下, 《伤寒论》第44条指出:“太阳病, 外证未解.不可下也, 下之为逆。” 本案用桂麻各半汤通畅太阳表气, 表气通则里气和;再用小柴胡汤和解少阳, 使“上焦得通, 津液得下, 胃气因和”, 大便因之自通。
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体臭一症, 隋•巢元方《谙病源侯论》云:“体气不和, 使津液杂秽, 故令体臭。”本例发于感冒之后, 当为余邪未尽与湿浊之气相搏, 蕴蒸外溢作臭。所谓“以其不得小汗出, 身必痒。”故采用辛温解表, 小发其汗的桂枝麻黄各半汤, 更加薏苡仁一味以增强其宣化渗湿之功, 故取效甚捷。
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0 `4 y7 I; D$ R9 y0 F: F+ a刘建军:
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7 n" L5 L7 W* ]# M; z从合方上看,有两个问题:一是合方中的重复药如何确定剂量,二是合方是原药和还是药汁合。桂枝汤中甘草2两、麻黄汤中甘草1两,合起来是3两,本方取1两。看来合方是两方药物剂量相加。但是好像胡老说过,是取大着为准。这个是一个疑问。古代人煎药不方便,为什么不把药合起来一起煎煮,而是:本云,桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,这是把药汁合起来的办法。我一直认为,中药在一起煎煮会起很复杂的物理化学反应,如同炒菜,各种作料混在一起,先放后放都有讲究。从这一点看,古人对于煎煮中药,很注意方法,这也许是现代中医中药衰落的一个原因。0 A& b) c; ?6 i' f- c3 a4 C
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从剂量上看,就是桂枝汤、麻黄汤两个方子的剂量和起来,取三分之一,而且是顿服,看来这个方子不是要服几次,正常的情况下,就服一次。而且更为关键的是,也是我一直关注的问题,古代的1两,到底是现在的多少克,我本人相信是15克,也亲自验证过,从所谓的有毒药物,诸如附子、麻黄、细辛,到山药、麦冬,效果极好。这个方子,因为取三分之一,所以大枣由12个,变为4个,组方是多么严细。反观现在处方,随意加减,率意为之,只要考察带有大枣的药,就会发现这个问题。0 J7 H( _7 r) ?7 d& l1 g
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