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准分子激光手术的设计瑕疵
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作者：张定兴, N4 l. _/ a# w$ e+ F. c
& ~0 _6 c0 Z1 ?/ P0 X" f 今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼# H; a! u$ F2 y- w
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
. O% R/ _1 M/ m5 g$ Q0 R, i1 S性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
" W9 P2 u9 D) [署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
: k3 J3 G' Y3 m美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术" ^* }$ W1 {) F8 j. ~3 j. z
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗& T: k1 l m! N, i4 }; p
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的+ ^$ y$ `# Y, d& N' i
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症9 q8 _* ^5 s9 r# K! Y8 e
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很
. `1 K' q1 a- g9 R; h" T) a多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全3 e3 u. M+ `* ~
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
3 M0 K' Q% g( _0 o由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
1 f R. n; M! ^3 p3 g8 L* M% B1 A例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。- s8 p# w" B |1 |6 ]8 ?) O* ^% i
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
- ]1 t2 M+ c6 ]公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没; q0 C9 }5 v8 D+ V" m9 [ s
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。/ k& i; @% a% v
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
0 Z6 t; u" b7 A' q3 _( J正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
" w6 k; X, K7 z6 P9 i1 z" v$ Z7 t6 l对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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8 {% E1 d9 \3 t7 l' F: L) z 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，/ z( z& F2 g3 f
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微) u7 P% g3 o' L/ j) \3 u
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制
9 U/ ^9 E4 `8 G# S* ~$ m$ g! p的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣. Q! [8 |5 _; G1 W4 A! o
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
( x2 `* h, Z6 |4 F$ T8 ^# u光不正。
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$ O' B$ j* c, a 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切 E7 Y4 N- W& ]
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
, R& s, U* S! R$ K+ X* m9 k! M去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反" R0 x( z ?" {. O
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少， ~3 n, F$ @% j" w
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的! y! I' I2 s& a& B# m% v: T: d
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形* ~3 H7 {1 i6 Y+ ]
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
* R4 l( s; w, [+ |, ^镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
5 w9 _ b q$ z, r, A使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
o- A$ g7 c; a0 y- N. q- V6 |: a则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
5 E, o& p/ b/ D& W化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服( P9 j3 F' ^' D9 U% a
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，; T+ C0 w% j" [6 N- T+ `- Q' X
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜
* N W3 R- C; ?瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角. `" o% P) X& N4 j. E* [
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是* U. W) `0 g& \: M0 k7 v
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另8 h5 ~" w6 }# i
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是8 O, T, x# K, q% P5 B5 p
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
* J* h! ]$ D) Q发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百0 |8 N( ^* X- ]: |/ e% A* h4 Y; v( y5 T
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院4 [ F1 T. p2 o
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
, y& m4 I. m; ~9 s之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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2 T. z- F. D' x6 @6 P6 q 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
6 y3 @' V2 e& J$ T: z割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经% z. O7 y' B- {% @$ y1 q
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
" h1 `9 i# Q) ]0 z" n) m7 a上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
: i4 e, R3 D. e0 R7 n% ~: U同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
* V, w+ n+ q. W# o& ?术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
/ ` g: `# ?0 W$ ? I# }做出完美的角膜瓣。
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在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基* |* v' e9 Z: J/ y' g6 [' u
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装' _6 [. }, H% o3 ]: Z' Z% I
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的6 O: ]- i' G7 J6 T+ i: k
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
' U" z! {" C4 m液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
; X8 Q: Z6 |; V光能量与预先电脑计算好的有差距。' }$ e; H! s4 ], ^+ s3 o0 w# y
8 i! W% ]0 J+ f 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
3 Z3 y/ }1 {9 J2 L0 m* V8 a不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它" u# H& I) R$ o3 ]
将逃不过被淘汰的厄运。
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O& c: d, O X6 ~http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/lasik.txt |
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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