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准分子激光手术的设计瑕疵/ P7 _9 {' U P% O) b! J' i
7 r& F7 X0 J" W) V& w 作者：张定兴0 \. ^; c( i! A
! z+ x2 N2 k# X; V* \$ I2 C 今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼' E! G- c. t% w1 w7 U- ?6 k! B/ ?7 K
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
- t7 j* |* l; b! M, A! M性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
; i# E5 u! |8 q, P6 u/ K署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿; w, l0 P# ?. k# A* D5 ^9 t
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
5 Y% h0 C4 U6 @9 j: k: y7 _并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
) ^' j" E v4 [ M0 }- c( R% ?消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
( L. `" n. y0 f* ]4 c统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症7 [' P K7 o5 Z$ q: {
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很- T S/ T' O! [2 K
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
/ t9 u5 W7 a; d. o( k5 |# O' n豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
6 b8 P) i; s# p2 q- a由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
# ^# O+ A7 Z* l: _/ w4 o. C例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。7 v; g# O4 ~8 U/ B7 l8 G
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行, q: T" m _" d
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
3 o- m' ?$ [. {6 w3 W有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不& g. u# |$ r$ q3 w, ~4 `" r5 L
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们% ]9 S; V4 a9 ?) s- i; n j" ]
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。, i- ~! ^% o# |1 K1 f
. {+ {' ^" O* b+ k( r 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，2 o( `* |# A# _7 n1 C* C
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
$ H5 F6 q% C. {( u米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制& R- J: e% R. G, d
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
3 F# x; D5 b' d; _$ F+ P" q覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
5 d8 p5 h. G u+ u光不正。& O1 D2 |9 {+ [3 P; B
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由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
% L# C- c! h$ X3 S& V$ ?1 E时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜6 [4 O/ o1 X6 C. S! d. I
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反0 Y: d# A' q; T0 W& c9 P M
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，* a- e9 u. a6 t+ d2 B& c
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的3 |$ J5 t& }# U' ] p) a, [
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形+ e6 R: |0 r: ^9 n( M* U0 m0 G8 g# h
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼1 F2 [$ W- w7 B* u- P' z
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
. p& R$ l0 V$ s3 X1 p使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
/ l8 W. m% w, ?9 H) T5 B U$ \则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
' I- U! Y+ ^5 d化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服8 u" V6 _+ G# R! ?9 j$ [. X
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
% X: b4 o) P6 A1 m: {) o2 V0 a手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜3 h% K, I B7 P1 n9 n
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角& t' v- K8 \* G; r2 U2 e
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是* K! \, _; R4 s: i4 k% M1 K
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另7 W* x- f, K6 N3 u. w: V! o
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是7 p7 X1 ]6 s' X* ^/ b
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
" c% b1 |. s; h, ?发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百' H8 P! ?2 @" l$ W4 H, X/ r
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
, H. t+ `% j* x. c k) F' H% C+ |病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分5 n, h6 {8 s% u) B4 u
之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
, O/ N( l$ Z' W3 p割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
1 z! Q: q t& ^) z) C% x对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
6 Q5 t, k0 H3 S2 I3 \1 c7 l上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不, X; ~7 K4 G+ F, e
同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手8 n8 j4 @ w* x8 P+ q# k
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法2 J5 ]0 S4 Q0 C' f. ?
做出完美的角膜瓣。7 q5 b0 d$ |: w3 y* t5 j* L
2 c" `' {# {- Q; Y. _3 B 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基) u6 }; ^( x" B' e2 P9 f
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装( U5 h {/ y* w0 Y% t Y4 i+ l* a( Z
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的0 a1 c5 B( m4 S
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪' f! V! a) K- t2 n9 G
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
7 r8 B Q; J+ p3 s" W光能量与预先电脑计算好的有差距。
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光% d; |! j& \) }+ C, _' X0 s/ e
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它2 m& r C3 v8 X, w
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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