 鲜花( 0)  鸡蛋( 0)
|
对感冒的认识是一面镜子
9 H) r" V% C- v( {6 x) E
4 K; k) ]1 E9 {) J R$ X, _ Linchuang# k4 h4 ~3 H& _" `( d& S
. S+ d0 @; j: M) S) m
看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是' l# p" w9 ~) q9 v% e
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业2 H" W) d5 E! x
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
6 r# |* p/ i, Y6 a/ V" N以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。: o( T* o6 P+ ]* k j8 G: X) H
) Y+ r( \6 ^0 p& ~
我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
3 x2 _ J& }4 C) V+ |6 o& t的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
, C3 I+ A( g+ K+ D( `
8 q' h+ A* q3 [# X* w 什么是感冒？
, m' |( S, e1 W7 C+ J( `: |! r
! R3 D6 {; h# |1 S _ 感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病6 `& v- Y n. u3 l( v4 f) y+ E
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice 5 C& c3 h: \* i: C O8 {
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
! D( |3 p* b" v H; r; v* O2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used . P8 W L! M3 S/ }6 L9 C
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper . L2 G6 \9 S0 ?% b$ P* k
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as 9 s" j* z9 A, j; l
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a 9 z5 v0 r3 a+ F
group of diseases caused, for most part, by members of five families + K A+ L8 D2 t) ?
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
3 w. {9 ~: W, E0 b# R& @! a的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普& U9 Q [2 C' ^; K5 w
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻) _: V8 ^% [( ?9 g4 |
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病: o9 j! \ H, W3 K |# d
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
9 J7 Y9 o2 V3 S4 [球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。 Z4 b# X! |& F) J+ K% w
7 q. a6 b9 U; l( o1 T$ w
普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
# Z" m4 D) ]/ J' Y9 f. ^" F5 F人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。% M* f. [* ]# b: h! b: N
! X& M) E' N7 q1 _ B5 A7 B 上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外# ~$ e; u r8 J7 R) N) _. U0 L. p f+ u
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺# g2 w# R3 F F. q4 o
部等部位的继发细菌感染。
+ e# r- A3 Y1 B! J; @ w/ z g) ~) l$ C! \; |* M& H
普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
! a P( ^* w; n# H4 ~" Q% s且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
% l* i! V# U$ I' c+ s' H( Q; k和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头' b H4 x# ~- J* O: A
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。, j. p% n- m' z; l0 H/ x- G( |4 ~
! T% [1 }1 g7 B. G) I& H5 X
普通感冒要不要用抗菌药？
. L H% r4 f+ m5 `9 |7 @& W' l) ]
/ C* ^) p$ j0 [+ _. ] 对这个问题的回答是肯定的：不需要！7 [! r+ T4 J* K' f3 t4 e
* Z% ~) j, k4 ~2 h+ N+ t" ` 但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
* m$ F2 |# Y8 u3 C0 G: z1 Q' L除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等" S: @/ d8 j; g* u$ x2 {4 ^$ v& J$ H
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不7 f; f/ j3 Y: P* |3 _% [0 e* c
容忽视。
4 V3 ?% G9 a+ H0 a* w; ?0 U# m. P2 Z k3 [' P$ _) Z8 H
患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大- m4 P; j$ O* o: s2 T8 e0 A; S% ^; s0 D
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
) h9 [6 `$ W! \$ O+ _难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
. m! y' [' P+ w8 K" L“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，! R: O& X: g* R+ h! k; W: C+ y
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌8 `9 k; s0 S) {7 G A" v u+ V
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种7 d9 x! Q, ^- M- P6 b/ r/ p/ n
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
4 {7 D/ `6 p+ G Y' r i5 n间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开4 s% v/ d6 z* d7 T; M& s U p' r) t
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒3 l1 [6 q4 K: x( P( \" C
的病人进行病原学检测。
" J. ^: X9 B: X, w8 w& O. X7 N( a2 m" B' K3 C& g
在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
& x* F9 t4 I. o9 Z人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查: ?) a2 W9 N3 K9 c2 X& N/ X6 ^+ [
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、$ [6 S5 \% K" N7 I; Q3 f% C0 m
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
. W* ~( Y* o' I/ M/ c- Q- f病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
& x! o' v5 B3 U7 B& y- j动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
5 z/ {/ c+ {/ m4 W: [# Z, x, m可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
5 a& M" A3 A7 Z7 Z难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
/ i0 o* t! H- ~# J, c4 P# e是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
3 J/ | r6 ?" e2 y6 ^# _生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。- n# c7 a; ]8 |
" d- j) p5 ^8 `0 H1 Y
另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
?2 _% U+ }' A感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
* p/ m4 c- u2 n' Z的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
: F) ? g3 A3 Y7 W! j炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批! H4 z% x2 R% U1 @
评，有时是把其他疾病误作了感冒。8 N+ {8 L3 w B# J7 z" l+ v q
/ S. ], F* ?5 A8 `& b( e 国内医生在治疗感冒时的常见错误/ c' d* G& E0 n9 H: @! \) O
: u1 p7 e; r! b- Y 有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
* B! d: C& F6 k+ y$ }应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。$ C3 n; j, l% Q7 l3 f8 u5 g$ U
& ^3 Z- d$ R2 F6 K$ o 应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
5 `; E9 z+ g5 G8 l# p' R患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很5 D( R% B4 u$ }" Q1 z
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
7 Z4 H9 F0 m9 z& Y6 J% _不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医% f2 v, m2 M1 B# l
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以: S9 A% Q% C! F5 z0 ~* U# @* S
理直气壮拒绝此类不当要求。1 C- Q$ i/ Y/ `6 D7 f* {
8 f9 N" ~, V2 f7 W# t
普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
- k' v* x. S1 Z/ |染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
% [7 }: Z9 E! v8 N尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
5 U( u& T6 C( Z" E3 f如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后 t# m3 ]# y$ V
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌' J R3 G& _$ X* K
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
* U$ p4 l+ ^, ]( O6 U4 j( O# U4 Y7 ^* d出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病% `! b b8 a& ^$ d' x
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上: E/ ^9 D! J3 `% ~/ U3 I
升，造成严重的公共卫生危机。5 a/ Q% t8 X% |9 F8 ^1 C
, G+ h6 {$ l# m" r( W1 o* H 应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
1 _$ V1 O8 g2 e其行医资格。
. }0 _" {( }) ]# k9 R
$ Y# s N+ O2 s' [9 |/ C) k, H 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
9 g9 a/ u; S7 k$ f利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但2 y" `6 e. B2 F4 V
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类 _! P& R5 }$ ~/ B
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
( ~. V; [$ d2 b- S. B韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
. t2 j: ?% @. Q8 u* X4 C4 z f细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起3 M( {; J/ X- X, X9 T$ K5 W5 m' f
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦9 q# M: B. O. a
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林7 d, p# N2 I4 z
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
' ]2 j2 i/ b( k' t利巴韦林（病毒唑）。 R; `( N% j7 T4 J) S
0 k' u$ D0 Y$ J; E6 G+ g* q$ Z% f% m
关于循证医学
& {' `6 z; a& P8 A6 m. w) T$ i2 B$ e1 C/ C3 i: ]1 a6 B
循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
* M% S' w: e! l* }5 u6 K4 D& y6 K3 ^0 S0 D% U$ V4 o
首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
+ h. A# I% {; U5 x4 u问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
1 ^# J* s3 r- S2 M- s8 d尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
7 s* j6 c3 e {7 K5 C. S5 \( p菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
* g! q9 j; v# i" ]( z; x" A* N9 R k( r h
其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
/ H: S+ L2 E( k5 B" K+ c为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
1 ~- k1 Z3 g* s* p" B: G/ i+ {思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、 c; o9 S7 Y' R, u3 r
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。8 O+ a% U' x) T$ n( c0 V
8 w9 Z0 c2 \! w2 \. U2 E
再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
, j. g0 d8 @. D0 B- M. `. T循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业, V! P: ?% s1 y
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
^: u% A1 {" ^# [1 u U题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到- F! y- y) m( i
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误- T( p7 y1 ^( g' w: O6 H7 s( s A
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
1 f- O# N5 D+ ^7 H' V$ x8 W9 s9 o9 c8 F
专业内外的互动
( M2 ?/ _ E, C: P4 L. F% q
! m8 `6 \. e2 S6 s 医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
( {9 {: a0 l0 v技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
$ R1 [ R/ y9 j8 T批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚+ p0 t9 V6 ]& P! r+ O9 G/ D5 v. w! ~. a
至奉为圭臬的作法。' q. X3 s. }" x Q, B
N/ {) H: j0 d& c
不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
+ }" |4 Y- n; d y自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害: l/ L. `/ _$ O% Z
人、害己。4 z b1 H) N7 j; O" Y
% Q3 g6 G5 B- @. j9 j% N
(XYS20080418)
/ `! Y4 z9 u: M; o2 G+ Ohttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
|
狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
