对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子

　　Linchuang
0 {3 T. a1 @4 F
) N. x1 s! F0 g0 ^　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
5 f- `0 ?/ A3 n规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
2 j6 ]/ I; y0 u以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
! N' \/ U( P3 @% v- ]% e6 P4 c5 o
　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
8 U# ]3 c; Y# w+ C, S; ]
　　什么是感冒？

1 l! a6 W7 r, o4 f1 ?- T/ v　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
3 C4 E! M# p8 i4 @- ?* V5 U8 gby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
1 C2 W2 H: Q! _9 @group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
0 u: u# }. y! n3 F通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
, g, z* Z, f- P/ Z毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
8 B- }6 E+ I" M9 [& K
　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
6 D" [6 r% G5 f人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

# K7 T+ j; d; N+ c0 R　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
! r  Z, m$ L! @$ S# {, x上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
$ d: \' k$ }8 l% B0 U; d部等部位的继发细菌感染。

5 P6 u0 J" x4 a" u" d% V　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
9 z$ _9 {5 W4 A" i# }* P且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
& q, F* K2 U' v4 `- A* V2 s和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌药？
' Z' C" Y8 U  X# z+ |6 [
　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
" B' `/ Y7 |$ `
　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
* C8 b- j7 K. x% E) C除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。
9 S, ^$ |5 `$ Q( i! t, ]. F
! K. c( i+ c( g: ^( j　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
* i# D; l/ \* N" y几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
, \$ T" x, C6 ?4 u; \# ?难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
. V, o0 M0 D0 S; r1 q7 Y“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
9 g2 g6 w. |- [- \但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
$ n. W8 t9 L5 s8 B  v4 N常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
. Q3 b: n! }2 k0 o2 L间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
! ]. w4 D! k, U展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

- h! m3 c5 y7 ^. c6 N9 K+ V5 d4 I  G+ O　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
. H0 K0 M2 e! E9 f" V; e7 E9 s1 x/ v人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
; b" e1 R, X$ V& o$ A' |7 m发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
# c7 W% S* q  U4 ]3 j病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
$ J' X: v% o& g: f. X7 `5 M% s动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
# {# E" K" r7 O3 I生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
: e3 j  H* l2 e" w: A  ~
% k( o2 E# }) S' b* t　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
* x+ I8 L# D9 N感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
  f/ d0 ~2 f4 l  {' Z& K4 A4 b; D
　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
0 T* J$ y; n: h9 a) T应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
0 @( }' E' n8 _; W
　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
8 x/ b; N' [; c+ W7 A: [, B* C患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
$ x8 K2 H/ U1 L( l& T不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
3 \3 E, z, C) M- p+ e* s不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
- G6 f2 s4 \! Z$ {! I. ~8 {4 S
# x2 q0 _, C2 L1 J& [, t, ^+ m　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
! |/ E6 J" x  r; {$ d5 D染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
' y2 l  n& G: J9 L良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
/ _( v3 Z4 G7 C( D' s7 x出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
9 L/ }/ \6 t8 L0 h# \2 }采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
8 E7 \9 I& G0 d" z( ]& i升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
: v( n6 H+ e5 N2 N4 c其行医资格。

$ s1 `4 ^4 g5 y6 ~　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
8 T* _: J& S+ U$ @6 ~0 r3 ]利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
; Q% Y6 Z+ z3 h1 ]# U* Y, b呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
% F  o5 A9 R" ]% ~# y细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
5 O; |, Q8 l& N6 ~5 x- d7 Y4 @的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
% e$ E& S4 B3 T7 z有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
' B& D( E9 o2 a" c& L& [- R& T利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学
/ h& z8 ^- e' L8 Q% ^6 o4 i
, H+ ~  \: V1 j0 x　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

: W! C3 {" N: {# z* X　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
) e, G  S( ^1 `( z问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
: Y8 h4 D# U- k尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

8 C! O* {) W/ ~  r: w5 |　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
$ C6 q& l# j1 ~2 a$ T思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
0 F7 N; r. N) E2 h* c- W# T领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
/ A2 `+ J/ i% H( E+ A. n1 m题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
2 }2 ^! [6 i) ~4 ^8 B( s科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

6 x& W' B& x' g1 q7 b. l) [3 J0 M" [2 H　　专业内外的互动

& K( r  F& I) Q  p) K　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
& t: ?3 ]3 V0 j8 L" _至奉为圭臬的作法。
6 e9 G. W7 N- B" I$ |
　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008