【炸】多伦多一家妇科诊所因工具消毒不当，导致2500人可能感染艾滋病和肝炎

片儿刀

多伦多公共卫生局表示，在对一家妇科诊所进行检查时，他们发现“许多偏离最佳操作的行为”，导致该机构通知 2,500 名患者可能接触血源性病毒。

随着患者对他们信任的医生以及负责检查感染预防和控制潜在失误的人员表示愤怒和沮丧，该机构向加拿大新闻社提供了有关其调查的更多细节。

; R! i9 k  G% X8 r# \9 u: q: x在 2 月中旬发出的信函中，TPH 建议 Esther Park 医生的患者，如果在 2020 年 10 月 10 日至 2024 年 10 月 10 日期间在她的诊所接受子宫内膜活检、放置宫内节育器或切除宫颈增生，应接受 HIV、乙型肝炎和丙型肝炎检测。
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, S, ^- Y3 w$ J该市卫生部副医疗官员 Herveen Sachdeva 医生周四表示，窥器等医疗器械在诊所清洗前没有拆开。Sachdeva 将此描述为确保所有表面都消毒的“重要步骤”。
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9 K2 Y) a; t) {. u: J她还表示，浸泡器械的消毒液“严重稀释”。
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8 f8 }, G9 f" X& j" L2 K“由于这是再处理的最后一个主要步骤（未使用高压灭菌器对器械进行消毒），因此存在疾病传播的风险，”Sachdeva 在一封电子邮件中说道。
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“TPH 在检查期间发现，这家诊所存在许多偏离最佳操作的情况。”

! F' P( a  X6 r# c* c记者试图联系 Park 的办公室和电话，但均未成功。这位医生没有回应语音邮件的采访请求，也没有回复她秘书留下的信息。
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安大略省内外科医师学院表示，正在调查 Park 执业过程中的感染控制问题。学院以保密为由，不愿透露具体细节。一位发言人表示，Park 可以按照执照上的条款和条件执业。

CPSO 网站称，Park 在 12 月将自己的执业范围限制在妇科门诊。
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8 I; b% l+ P) @4 h截至周五，公共卫生部门在一封电子邮件中表示，尚未确认任何与该诊所执业有关的感染病例。Sachdeva 在周三的采访中表示，他们目前已经收到大约 100 到 200 人的检测结果，并接到许多不确定是否应该接受检测的患者的电话。
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3 l1 Y9 L7 U. b1 H7 m: M, f“我们理解收到信件是一件令人痛心的事，同样，对于那些去过这家诊所但没有收到信件的患者，以及任何去过这家诊所的患者来说，也是如此，”她说。
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Sachdeva 说，该机构于 2024 年 9 月收到了患者投诉的通知，并于 10 月展开了调查，并确定存在疏忽。她说，除非提出投诉，否则多伦多公共卫生局不会定期检查医疗机构。

“我们的检查员的首要任务是确保——诊所能否继续安全运营？这就是现场进行的工作，所以这是一种评估，即存在疏忽，存在问题，我需要纠正这个问题。这就是 10 月份发生的事情，”Sachdeva 说。
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向 Park 建议的纠正措施包括确保在清洁前拆卸器械、适当使用消毒液、进行质量保证以及设置高压灭菌器（一种蒸汽灭菌器械以杀死有害细菌的机器）来对器械进行消毒。
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& M" Q9 t: L# Y! n) N5 \( x& P) a1 月 9 日发布的一份报告称 Park 遵守了纠正措施。TPH 表示，对诊所及其做法的调查已经完成，但由于患者正在接受检测，案件档案仍然有效。

+ P0 [& m' |. I& SSachdeva 说，该机构花了近四个月的时间通知患者，是因为他们需要审查诊所进行了哪些程序、使用了哪些仪器，以及每种仪器的清洁、消毒和灭菌方式。

她说，他们咨询了安大略省公共卫生局，对可能发生在类似情况下的感染进行了文献检索。
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“评估和弄清楚需要一些时间——患者是否需要得到通知？”Sachdeva 说。
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“你不想说某人可能处于危险之中，而实际上他们并没有危险。”

露西·斯滕斯 (Lucie Stengs) 于 1 月去了该诊所，植入了宫内节育器。她说，她理解该机构不想引起不必要的恐惧和焦虑，但她也表示，应该考虑向患者隐瞒这些信息的道德问题。

斯滕斯没有收到通知，因为她没有在规定的时间内接受手术，但在与家庭医生交谈后，她决定无论如何都要接受检查。
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“对我来说，我觉得这些监督机构有时非常关注他们的法律要求，以及他们必须做的事情和他们应该做的事情，”这位 29 岁的西区居民说。“什么是合法的，什么是道德的？而这种情况让我个人意识到了这一点。”
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+ r, W' c8 O9 N; y4 F3 E作为一名在幕后调查进行时不知情地进入 Park 诊所的患者，斯滕斯说她对公共卫生的信任已经破灭。

她质疑，如果没有定期审计来确保感染控制政策得到遵守，为什么要制定感染控制政策。

$ M2 }& w8 _! V3 o, @  n' M$ q; X“仅仅因为她改变了做事的方式，并不意味着她一定理解这些改变的重要性，也不一定理解她犯错的潜在风险，”她说。
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Karin Martin 上周收到多伦多公共卫生局的来信时心烦意乱，但现在她说，“我很生气。”

去年春天和夏天，在被诊断出患有子宫癌之前，她曾在 Park 做过三次活检。
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随着她与大约 50 名去过 Park 诊所的女性交谈，她的担忧与日俱增。

“我只是一个小故事。有很多人和我一样，”她说道。