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24. 桂枝麻黄各半汤
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- w8 ]8 _3 G# c/ c# o7 V桂枝一两十六铢(去皮)芍药生姜(切)甘草(炙)麻黄(去节)各一两大枣四枚(擘)杏仁二十四枚(汤浸, 去皮尖及两仁者)。
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桂枝5克(去皮) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节)各3克 大枣4枚(擘) 杏仁(汤浸, 去皮、尖及两仁者)24枚)' S/ c0 [( v5 R4 \) R, {
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上七味, 以水五升, 先煮麻黄一二沸, 去上沫;内诸药, 煮取一升八合, 去滓, 温服六合。本云:桂枝汤三合, 麻黄汤三合, 并为六合。顿服。将息如上法。& T" v" r! ?7 ?5 ^4 w* H
随证加减用药:若头痛明显者, 加细辛、白芷, 以散寒止痛;若鼻塞不通者, 加辛夷、苍耳子, 以通窍散寒, 若恶心者, 加陈皮、半夏, 以降逆和胃等。
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! `. R+ l; Z: z9 u5 m! @太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少, 其人不呕, 圊便欲自可, 一日二三度发。脉微缓者, 为欲愈也, 脉微而恶寒者, 此阴阳俱虚, 不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者, 未欲解也, 以其不能得小汗出, 身必痒, 宜桂枝麻黄各半汤。
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3 H" P1 ~0 I2 O3 C1、皮肤疾病:荨麻疹, 风疹, 皮肤干燥综合征, 老年性瘙痒症, 神经性皮炎, 等。
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2、其他疾病:过敏性鼻炎, 神经性头痛, 支气管肺炎等。产后感冒, 伤寒表轻证, 病态窦房结综合征.
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5 z, s: h5 g: t名家经验谈:
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# s) J! ~0 E r9 m7 W% x5 L桂枝麻黄各半汤治正阳不足, 风寒郁于肌表之身痒有确效。另外, 治疗急性荨麻疹, 辩证风寒的可用桂麻各半汤, 而风热的就用消风散。$ W2 y4 m/ m' g, t5 B9 E! O
O1 O' q6 z% K2 F6 e* \4 Q风寒著者, 原方直入无须更方;湿热化毒者, 酌加双花、连翘、蒲公英、黄柏清热燥湿解毒, 减杏仁、大枣;波及营血者加生地、赤芍、丹皮凉血和营;刺痒甚剧者可增荆芥、防风、浮萍、地肤子、蝉蜕以祛风止痒。: z2 v4 m6 N# ~8 P; t! g$ ^" Y
# V( H- Q: g: v1 w1 j1 z9 Y E病窦综合征属中医“胸痹”、“心悸”范畴, 以心率缓慢为突出表现, 多由心气亏虚, 心阳不振, 鼓动无力, 血流滞缓所致, 久必及肾而见心肾阳虚之证。故用红参、黄芪、附子、干姜、淫羊藿等温阳益气之品;用桂枝麻黄各半汤意在取风药辛温之性, 能畅达阳气, 振奋人体气化功能, 使气血运行, 血脉通畅, 则阴霾得以消散。现代药理研究也表明, 麻黄有温和、缓慢而持久的兴奋心脏的作用, 使心收缩力增强, 心率加快, 心输出量增加;桂枝能明显增加冠脉流量, 改善冠脉循环。这些为本方治疗病窦综合征提供了一定依据。, q/ R; X3 J! a; g/ @* Q9 ^) _: f0 D% ^
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名家经验谈:
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笔者用桂枝麻黄各半汤治疗多种皮肤病, 结果取得了较好的临床效果。由于当归、川芎等药能外达肌表养营活血, 正所谓“治风先治血, 血行风自灭”, 故而在本方中加入此二味, 结果表明疗效更加明显。
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中医治病的法则, 不是着眼于病的异同, 而是着眼于病机的区别。既不决定于病因, 也不决定于病名, 异病可以同治, 关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。病机相同, 才可采用相同的治法。笔者主要选择了慢性荨麻疹、寻常型银屑病、痤疮和脱发等4例患者, 以说明问题。以上4例患者的诊断病名虽不相同, 但它们的病机是一样的, 均是外邪困表, 营卫不和, 气机出入不能, 邪气外出无路, 郁发体表。所以笔者均选用了具有解表祛邪、调和营卫的桂枝麻黄各半汤加减治疗。
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运用桂枝麻黄各半汤应为太阳病证。太阳病的病因病机是风寒侵袭太阳经, 表气受邪, 正邪交争, 营卫失调。辨证主要依据是脉证和经络症状:结合《伤寒论》太阳病篇的其它条文可知太阳病的主证是头痛(项强)、恶寒;主脉:脉浮;腑证:小便不利;经络症状:项背强直挛急。在皮肤科运用上, 若见上证可用;如全身症状不明显, 以局部表现为主, 见皮疹红热不明显, 遇寒加重, 得暖则减;皮疹及瘙痒主要见于背部太阳经循行之处者应用之可获良效。
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名家经验谈: % m/ g9 c" A% l8 s
2 N5 \) G6 a" P V' v$ G从表郁轻证三方的用量计算, 发现桂枝二麻黄一汤的一次服用量比桂枝麻黄各半汤用量要大, 再从原文的证侯与病机分析, 桂枝二麻黄一汤的表郁程度较桂枝麻黄各半汤为重, 两方的关系与主流认识基本相反。两方的病机均是正虚而微邪在表,因此治法上需要小发汗以防过汗伤正, 而桂枝二麻黄一汤的发汗力则比较接近桂枝汤。, ~+ L4 x3 |/ p/ ^+ m$ ]5 R2 S0 j
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名家经验谈:
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! u; T( K9 L: f0 D4 N+ g任何一种疾病的产生都是一个过程的复合, 其疾病的动态演化和有序传变中可以形成不同的症候, 可以由阳转阴, 由阴转阳, 由实转虚, 由虚转实, 或阴阳合并, 虚实夹杂, 而桂麻各半汤所针对的就是这种虚实夹杂, 风寒两伤的太阳伤寒和太阳中风合病, 既不可单用桂枝汤以治太阳中风, 又不可单用麻黄汤以治太阳伤寒, 只能合二方为一方而治之。/ v/ n+ }" r1 a) b
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其实不论是太阳伤寒也好, 还是太阳中风也罢, 在其各自的传变过程中, 都能形成桂麻各半汤证, 只是由于个体差异的存在, 有的人在这个阶段出现的是感冒病症, 而有的人出现的是面热身痒的皮肤疾患, 更有的人出现的是热入膀胱小便不利的内伤之证等等, 但内有火热是共同的特点, 都可用桂麻各半汤加味治之。
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0 ~ q5 ]1 S9 \" _桂二麻一汤虽然表郁程度较桂麻各半汤重, 但实际上是病情较轻, 即正气较足, 能够抗邪, 因此服药上不用多次频服, 而是“日再服”。之所以这样服药, 一方面是因为病情较轻, 另一方面亦是针对“一日再发”而考虑的.
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名家经验谈: . w1 U9 s# i! v5 |; B0 N
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文中明确指出, 患者面色有“热色”, 即红色, 泛红, 患者体温上升的可能性比较大。同时, 患者皮肤瘙痒, 什么原因呢?“以其不能得小汗出”, 故痒。
* ^& {6 o5 |! h, T J8 U这句话包含三个症状, 即面色发红、汗不出、瘙痒。
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“未欲解也”说明表邪尚未得到解除, 宜汗之。/ K3 V! g! ~) a$ u+ V
+ ^& x R: k1 x% P! F n. V7 @笔者擅用此方治疗各种面部的过敏, 常在此方的基础上加入白鲜皮、地肤子、蝉蜕等药, 疗效超好。6 r. j0 W. d& T. h& F* M4 D/ c
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患者因4天前用同学的化妆品洗脸, 导致面部皮肤过敏, 红肿疼痛, 而且瘙痒, 遂到医院就诊, 医生给予他克莫司软膏、硅油霜、炉甘石洗剂等, 治疗3天无效, 故来求诊。) q3 \& ]7 m0 X. F3 u5 ?
* C+ s' i* x5 l# e5 _2 s由于食用海鲜而面部过敏等。
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+ o/ d2 | z5 h+ {名家经验谈:
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7 U; C2 N% K, c5 r" _7 l1 s/ P笔者在临床谨守其病久邪微, 汗出不彻, 阳气怫郁的病机, 应用于皮肤病的气阳虚弱, 暑邪郁表的痱疹、毛囊突起的皮肤瘙痒症, 面部出汗不畅, 暑热郁蒸的痱子, 面部、眼睑部局限性皮肤瘙痒症, 全身多处皮肤瘙痒症, 以及荨麻疹等病取得较好的临床疗效。8 n" r, ^7 H! b1 T
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; `6 J+ j" O( l1 n* F《伤寒论》中有三处提到瘙痒, 机理各不相同。一为“以其不能得小汗”;二为“迟为无阳, 不能作汗”;三为“无汗……以久虚故”, 证机各异, 但“不得汗”却同。于是我们可以得出结论:《伤寒论》将瘙痒之原因归于无汗。 ( Q4 U0 x: @2 ~0 g6 `& @- k
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第一处是《伤寒论》第23条:“太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少……一日二三度发, 脉微缓者, 为欲愈也……面色反有热色者, 未欲解也, 以其不能得小汗出, 身必痒, 宜桂枝麻黄各半汤。”
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! ]( u% v& U( u/ B& `第二处是“脉浮而迟, 面热赤而战惕者, 六七日当汗出而解, 反发热者差 迟, 迟为无阳, 不能作汗, 其身必痒也。. n0 F! `3 x9 s7 o
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第三处是《伤寒论》第196条:“阳明病, 法多汗, 反无汗, 其身如虫行皮中状者, 此以久虚故也。” ! Q$ P8 U) Q# N( |: \) w( ~
7 Y. M) ~2 T: X% C+ A! |综上所述, 《伤寒论》中论痒三条, 一条讲肌腠不通而不得小汗, 阳气怫郁在表故痒;一条讲阳虚较甚不能作汗, 浮阳外扰肌肤而痒;一条讲久虚酿汗无力或无源, 肌肤不得由汗而通却欲通, 故痒。
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《内经》有言“知其要者, 一言而终”, 《伤寒论》中论瘙痒, “其要”即为“不得汗”, 治疗目标则为“汗出而解”。) ?8 E1 p; ^6 M% e, {( y% y6 c( u3 Z/ c
6 r! V& m; e) b2 N" T% P7 n3 J名家经验谈: - C N5 S1 s8 w# {( V4 [- R
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按语:大凡先发热而后恶寒, 或发热恶寒同时并存, 寒热一天发作两次或数次, 如疟状, 大多属于太阳病变, 多由表证发汗太过, 损伤营卫, 而邪气又得不到彻解所致, 此类病证, 或用桂麻各半, 或用桂二麻一, 效果理想。
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据报道, 本方治疗感受风寒所致荨麻疹, 有寒热表证或日久不愈, 邪微而痒者, 有良效。1 J2 i* t; B2 ]/ \
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大便不通而腹无胀满, 且恶风, 脉浮缓之表证末罢, 则不可下, 《伤寒论》第44条指出:“太阳病, 外证未解.不可下也, 下之为逆。” 本案用桂麻各半汤通畅太阳表气, 表气通则里气和;再用小柴胡汤和解少阳, 使“上焦得通, 津液得下, 胃气因和”, 大便因之自通。
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/ C: Z( n! ^ q! ?& Z: y体臭一症, 隋•巢元方《谙病源侯论》云:“体气不和, 使津液杂秽, 故令体臭。”本例发于感冒之后, 当为余邪未尽与湿浊之气相搏, 蕴蒸外溢作臭。所谓“以其不得小汗出, 身必痒。”故采用辛温解表, 小发其汗的桂枝麻黄各半汤, 更加薏苡仁一味以增强其宣化渗湿之功, 故取效甚捷。
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# w, I: W& p* c! ^- M1 u* j/ u w刘建军: / }) e5 W4 t3 p' P
$ t7 F7 k# Y6 C- o! A/ G& x1 ?从合方上看,有两个问题:一是合方中的重复药如何确定剂量,二是合方是原药和还是药汁合。桂枝汤中甘草2两、麻黄汤中甘草1两,合起来是3两,本方取1两。看来合方是两方药物剂量相加。但是好像胡老说过,是取大着为准。这个是一个疑问。古代人煎药不方便,为什么不把药合起来一起煎煮,而是:本云,桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,这是把药汁合起来的办法。我一直认为,中药在一起煎煮会起很复杂的物理化学反应,如同炒菜,各种作料混在一起,先放后放都有讲究。从这一点看,古人对于煎煮中药,很注意方法,这也许是现代中医中药衰落的一个原因。
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' o- R" m5 Y g8 }& h0 Y1 l- b1 H- o& I从剂量上看,就是桂枝汤、麻黄汤两个方子的剂量和起来,取三分之一,而且是顿服,看来这个方子不是要服几次,正常的情况下,就服一次。而且更为关键的是,也是我一直关注的问题,古代的1两,到底是现在的多少克,我本人相信是15克,也亲自验证过,从所谓的有毒药物,诸如附子、麻黄、细辛,到山药、麦冬,效果极好。这个方子,因为取三分之一,所以大枣由12个,变为4个,组方是多么严细。反观现在处方,随意加减,率意为之,只要考察带有大枣的药,就会发现这个问题。
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