一路走来（14）：太阳病辩证治疗

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14.  太阳病辩证治疗
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% {+ g5 ?. E4 ^+ b; q; i埃德蒙顿的春天常常姗姗来迟。今年又是这样，已经五月份了，草地上才刚刚泛出一点点绿色，就又下了雪。好在今天是个大太阳，阳光灿烂，气温十二度，人的心情也好起来。

今天是星期一，按照梁宁和李燕宁的约定，今天下午是学习时间。一到时间，李燕宁给梁宁准备了一杯三合一的速溶咖啡，说：“师傅在上，请受徒弟一杯热咖啡！”。 梁宁说：“你可真有礼呀。”两人都笑了。

喝咖啡是梁宁在开诊所之初养成的习惯。那时候刚开业，病人少，亚历山大，吃饭不规律，容易饿，一杯咖啡可以缓解情绪还可以解饥。只是后来喝得少了些。
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' l* \6 E, v9 P1 E梁宁说着从书架上拿出一本书，那是一本中医教材。那是普通高等教育“十一五”国家级规划教材的中医内科学。梁宁翻到六经辩证一章，说：“你看，在现在的中医教材上，关于六经辩证 （六经辩证就是伤寒论中的辩证诊断方法）就是这么点内容：”
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这本书中关于六经辩证中的太阳病是这样写的：

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8 r8 Q+ U; Y4 E1 G! ?" p2 |* W3.2.1 太阳病
（1） 经证
3 F6 q; v. \; o( g) w8 T主症：恶风寒，发热，头痛，无汗或有汗，身痛项强。脉浮。
病机概要：风寒袭表，营卫失和。
治法：表实无汗者，宜发汗解表；表虚有汗者，宜调和营卫。
5 h2 C2 F0 f6 g主方：发汗解表用麻黄汤；调和营卫用桂枝汤。
5 t0 ?: d6 M: o' D# p（2）腑证
8 s; U8 t# H5 C" C主症：蓄水证：恶风发热，小便不利，烦渴喜饮，饮入则吐，脉浮；蓄血证：恶风发热，少腹硬满，小便不利，神志错乱，甚则发狂，脉沉实而涩。
( E0 M0 b! K! C- [2 k& ?/ ~病机概要：经证不解，内传入腑，传气为蓄水，传血为蓄血。
治法：蓄水者，宜利水解表；蓄血者，宜逐瘀泻热。
主方：利水解表用五苓散；逐瘀泻热用桃核承气汤。
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梁宁说，你看，只看这点内容就能学好六经辩证中的太阳病了？学生就会诊断和下药治疗了？还是那句话：笑话。

/ \9 Z7 A% A1 U8 Y, x& S4 g梁宁说着再电脑里点开一个文件夹，让李燕宁看。梁宁说：“这是我的学习笔记，你先看太阳经辩证这部分吧。”


$ O9 y* q2 A" \) H4 i在六经辩证中，疾病被分成六个阶段-尽管仲景先生将每个阶段也都称之为病。疾病从轻到重分别为太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，和厥阴病。

7 U7 T( A4 ^! _7 F诊断太阳病的指标是：脉浮，头项强痛而恶寒。
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1 \& ?! }" Q3 l2 l( s% Z; |1. 脉浮。风寒邪气侵袭人体，人体外层首先受邪，故脉为浮脉。要注意的是如果脉沉，那么提示邪气直中少阴层面，要用不同的治疗方法。这个鉴别诊断非常重要。临床上，浮脉需要和大脉区别。
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2. 头项强痛。实际上，这种痛也可以出现在后背脊柱两侧，大腿后方，脚踝外侧等足太阳膀胱经走向的区域。对于学院派中医来说，他们很容易将脚后跟痛当作肾虚。而在经方派，这种痛将被看作为太阳病，表证，而非里证虚证，特别是当病人有外感症状而且脉浮时是如此。

9 b$ L- N6 t3 q3. 恶寒。病人怕冷，不喜欢待在冷房子里，喜欢穿盖的暖和些。哪怕实际体温达到摄氏 40 度，病人还是怕冷，还把被子往身上盖。这里，中医注重的是病人的感觉而不是客观测量的结果。这是中医和西医在诊断取证上的主要区别之一。病人这种怕冷的感觉可以是全身性的，也可以是局部性的。比如仅仅背部一点怕冷。怕冷的感觉可以持续几分钟，也可以是几个小时。在临床上，询问病人是否有怕冷的感觉十分重要。

1 y3 g7 @4 t* D, e1 Z1 y* K) y诊断太阳病，我们必须排除温病，特别是温病的早期阶段。温病的早期阶段，比如说SARS 和 H1N1流感等，病人一得病就会发热，恶寒的感觉极其短暂或根本就没有。病人发热，口渴，出汗。病人喜欢待在冷房子里，不喜欢热。如果病人的表现是如此，我们就能肯定他得了温病。温病的这种表现和伤寒入里化热进入阳明经证阶段基本上一样。阳明经证者，病人身热口渴，不恶寒反恶热。所以我们也可以说温病是温热邪气首犯或直中阳明层次，而伤寒病是风寒邪气首犯太阳层次，所以，基本上能治疗伤寒病阳明经证的方剂，如白虎汤等，也可以用于温病初期，即温病的气分阶段。在这一点上，我们认为说伤寒论不治疗温病的说法是不对的。但是温病发展变化特别快，能否及时应用白虎汤等方剂是治疗的关键。
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太阳病有几个亚型，即麻黄汤证 （所谓的太阳伤寒证），桂枝汤证（即所谓的太阳中风证），小青龙汤证，大青龙汤，葛根汤证等。这是因为个体的体质不同，在受到同样的邪气侵袭后，身体的反应不同所致。

6 }/ a, ~& |, F! f: s. ~3 s麻黄汤证者，病人平时就不太容易出汗，得病后也不出汗。面目手脚常有膨胀或浮肿现象(演员李琦就是这种体质)

桂枝汤证者，病人平素体质瘦弱，易出汗 （如林黛玉体质）。
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小青龙汤证者，平素胃肠功能差，即心下有水气，病人干呕、发热而咳，或咳、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者。
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大青龙汤证者，病人素体有内热，喜欢冷饮。这种病人西方人多见。得伤寒后，病人除了表症外，有口干，心烦等内热表现。
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, J& X& A* v8 o葛根汤证者多为肌肉健壮的人，如体力劳动者或运动员。得伤寒病后易有前额痛，鼻窦炎发作，后项强痛等。
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) H8 |4 _5 e$ V白虎汤加人参证者平素身热，口渴心烦，类似大青龙汤证，但口渴更明显，而且易疲乏。

2 E5 I2 l& f% O* j  u桂枝二麻黄一汤证者，得病后易发热，而恶寒轻，出汗但脉洪大。
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; _! r* V- a; b1 t, Q- U桂枝麻黄各半汤证者，发热恶寒，热多寒少，面赤身痒。
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桂枝二越婢一汤证者，发热恶寒，热多寒少，脉微弱。


) R1 E+ n" ^$ K9 v7 q' n- I6 d除了以上常见的太阳经证类型外，伤寒病还有以下几种腑证类型：
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(1). 膀胱蓄热证
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病人有头项痛，恶寒不恶热这些表证，还有小腹胀痛，小便不利这样的里证。这是由于邪气入侵膀胱，热邪蓄积膀胱。作为治疗，仍需要用桂枝汤先解表，然后用桃核承气汤驱邪外出。  

(2). 膀胱蓄血证

当病人有头项痛，恶寒不恶热的时候，还有小腹胀痛，但小便正常。这是膀胱积血证。小便不受影响。此时脉搏沉弱或沉涩。此证需要用抵挡汤治疗。

$ i# M0 u9 F- N0 [* F如果伤寒病诊断正确，治疗得当，病人痊愈很快。由于许多疾病的初始阶段就是太阳病，在这个阶段将疾病治愈对于避免许多慢性疾病的出现有及其重要的意义。但是另外一方面，由于个体差异的存在，使用汗法治疗伤寒太阳病时有可能出现误治，或发汗不足，或发汗过度，进而使临床表现复杂化。常见的变症如下：
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1 C5 a, u. p% D) h) `(1). 汗
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a. 大汗出, 脉洪大. 桂枝汤证.

b. 大汗出, 恶风, 小便困难, 四肢微微拘急难以屈伸. 桂枝加附子汤证.

7 q% l, `9 Y/ N  V5 J/ U, _c. 大汗出, 烦渴, 饮水不解, 脉洪大. 白虎加人参汤证.
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& ?/ M" V% c4 ]3 c+ l/ q(2). 喘.

a. 太阳中风, 微喘. 桂枝加厚朴杏子汤证.
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b. 汗出而喘, 无大热者, 麻杏石甘汤证.
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(3). 烦.

8 w& Y4 h% q' K$ |' N* }a. 烦躁, 脉沉. 茯苓四逆汤证.

b. 心烦腹满，卧起不安者，用栀子厚朴汤.  
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(4). 痛
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; c2 N8 x; h( N8 o  r" x5 Ka. 身疼痛，脉沉迟. 桂枝新加汤证.

b. 发热, 心中结痛. 栀子干姜汤证.  
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(5). 悸
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4 _# |; z# U# g; ?a. 心下悸, 交叉双手捂住胃部. 桂枝甘草汤证.

! q+ m4 @9 @$ f$ mb. 脐下悸, 欲作奔豚. 苓桂甘枣汤证.
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8 @" w% B( c. [" Rc. 发热，心下悸，头眩身颤. 真武汤证.
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! O/ Z( F1 k! s% P8 s/ N(6). 寒
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- [6 D- a- o' z7 B% z& \, z* ba. 表证消失, 仅有持续恶寒. 芍药甘草附子汤证.
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(7). 热.  
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a. 蒸蒸发热. 调胃承气汤证.
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/ Y! c- m# h- }* ^7 M: X(8). 小便不利

a. 烦渴, 小便不利, 脉浮数. 五苓散证.

. @7 W' Z# b$ q2 u% O% Bb. 发热无汗, 心下满，微痛, 小便不利. 桂枝去桂加苓术汤证.
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8 U: A. D- ]2 c# E" M8 F. O; U(9). 胸满

$ e' ?. n" i! F" Ra. 脉促, 胸满闷. 桂枝去芍药汤证.

3 |4 h! H& W* s/ Q$ b/ L- I( Vb. 脉促, 胸满闷, 汗出微恶寒. 桂枝去芍药加附子汤证.

c. 气上冲至胸. 桂枝去芍药汤证.  

d. 心下逆满, 气上冲胸，起则头眩，脉沉紧. 苓桂术甘汤证.  

7 K! g* X9 ?: xe. 烦热, 胸闷, 不得眠. 栀子豉汤证.

f. 烦热, 胸闷, 不得眠, 气短. 栀子甘草豉汤证.

5 U- k$ _3 a0 }+ R+ }/ C* Gg. 烦热, 胸闷, 不得眠, 干呕. 栀子生姜豉汤证.
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# U- I! W: l6 w$ r: F(10). 痞满

3 d0 |) L) m# [* _* v/ p' M. P; l/ {. @a. 心下痞, 胁下痛, 干呕短气. 十枣汤证.  
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b. 心下痞, 恶寒. 桂枝汤-大黄黄连泻心汤.  
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c. 腹部痞, 按之不硬, 脉沉紧. 为气痞. 甘草泻心汤证.

d. 心下痞, 再次恶寒汗出. 附子泻心汤证.  
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# U0 N4 n, |, S2 ^& c/ |e. 心下痞, 噫气频. 旋覆代赭石汤证.  

(11). 结胸

a. 病人短气烦躁, 心中懊恼, 心下硬而痛. 大陷胸汤证.

b. 多日不大便, 从心下至少腹硬满而痛，拒按; 口干舌燥而渴, 午后稍发热. 大陷胸汤证.
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c. 心下痛, 按之痛, 脉浮滑. 小陷胸汤证.

d. 心下硬而痛, 项强如柔痉状. 大陷胸丸证.
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(12). 下利
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2 u9 A4 C2 u) e# @a. 下利不止, 心下痞硬. 桂枝人参汤证.
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b. 下利不止, 喘而汗出, 脉促者. 葛根芩连汤证.
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c. 下利清谷, 身体疼痛,  脉沉. 四逆汤 – 桂枝汤.

% u8 U. X2 A$ x2 _  s" fd. 雷鸣下利, 完谷不化, 腹中雷鸣, 腹痞硬而满, 干呕, 心烦. 甘草泻心汤证.
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e. 雷鸣下利, 心下痞硬, 干呕, 口味臭. 用生姜泻心汤证.

) M) c: k  _4 D2 f) v4 qf. 下利, 心下痞硬. 赤石脂禹馀粮汤证.  

6 s( R! G$ X/ D1 q以上是伤寒病太阳阶段的诊断和治疗大纲。读者只要记住诊断要点是脉浮头项强痛而恶寒就能诊断。不必考虑是否发热或发热程度多高。有脉浮和恶寒感就将病情定在了太阳阶段。医学院毕业的医生会注重是发热重还是恶寒重而判断是风热还是风寒证。在经方诊断体系里，这是没有必要的。关于脉浮，读者需要自己体会和请教有经验的医生。中医单靠书本是不容易学好的。

8 F, v/ ~, k& K5 @9 O当疾病处于太阳表证的时候，如果诊断正确，用药准确，数小时后病情就会明显缓解。而且这种缓解指的是治愈，不留后患的治愈。这一点不像用抗生素或激素治疗导致的病情迁延不断。我们一般让病人喝一杯中药，然后针灸，所以一般一小时后病人会觉得症状明显缓解，感到明显轻松。这种治疗，成功率很高。我们用的中药是中药免煎颗粒剂。加水就能溶解，病人当场就能喝。用药得当的话，二十分钟后病人就能感觉到草药的治疗作用。这种情况读者可以自己实验；碰上常身热汗出口渴的病人（西方人多见），让他喝 6 克白虎加人参汤中药冲剂，看看病人是否能在二十分钟后说出身上已经开始凉快了。
0 X! x. o7 i4 [7 n7 `1 R  L- L/ c表证之治疗主要是发汗解表（用麻黄汤类方），调和营卫（用桂枝汤类方），解表逐水气法 （用小青龙汤），解肌法（葛根汤），和解表清里热法（大青龙汤）等。关于药物的组成和作用，我们以后逐步讲解。另外，这些方剂都有它们自己使用的注意事项。用之不当，也会有副作用或加重病情 – 医学不是个轻松的事业。我们也准备在以后的文章中逐步讲解。请耐心等待。我们会一步步深入。

如果邪气同时侵袭少阳和阳明层面，或者太阳表证尚未解而邪气还进一步进入了少阳或阳明，就会出现太阳阳明，或太阳少阳，或太阳少阳阳明三经同时存在的病症。关于常见的二阳和三阳合病并病情况的诊断和治疗，我们也得以后介绍。
" g" O; C& Y2 R- {2 e9 R/ W本系列文章将伤寒论段落进行了重新整理后来讲解的，而不是逐条逐句讲解。也可以说是对伤寒论作的简化性介绍。对伤寒论有研究的读者不必奇怪。因为我们认为有些章节虽然列在某个病下，但那是为了鉴别诊断的目的，而不见得就属于那个病症。比如说四逆散被列在厥阴病章，但它应该属于少阳病。而另外一些时候，有些病情属于误治后的处理，这种误治后的病情应当属于另外的病证中。比如栀子豉汤治疗发汗吐下后, 虚烦不得眠， 或发汗, 若下之而烦热, 胸中窒者。但这种胸中窒的病症当属于少阳胸证。理由后叙。
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梁宁说：“你看，但就太阳经一经来说，就需要有这么多内容需要学习和记住呢。就这，还没有涉及每个方剂的使用注意事项，没有涉及太阳病的欲解时和欲剧时呢。”

6 q! P3 J( ^0 K3 V) y9 f1 l) {“还有，麻黄汤和桂枝汤是太阳病治疗上的两大方剂。仲景老先生提示我们这两个药剂的煎药方法与众不同。”
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桂枝汤： 老先生要我们将 “右五味，俰咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升馀，以助药力。温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出，病差，停後服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不 汗，後服，当小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、 肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”特别注意这“服已须臾，啜热稀粥一升馀，以助药力”。服用桂枝汤后不喝粥，是用桂枝汤后没有效果的很主要的原因。

再看麻黄汤煎煮法：“以水九升，先煮麻黄，减二升，去上 ，内诸药，煮取二升半，去渣，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，馀如桂枝法将息。 ”注意这覆取微似汗，就是说喝药后躺下盖上被子，目的是让身上微微有汗就行了，不可大汗淋漓。
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李燕宁说，那么我们在临床上给病人当场服桂枝汤，您是怎么让病人服粥的？梁宁说，用罐头瓶装的那种八宝粥呀。

2 |9 F+ N+ y  e& X2 ?3 p梁宁诊所的冰箱里面就一直保留者八宝粥呢。
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梁宁接着说：“千万不可以为桂枝汤，麻黄汤，就只是用于这种外感伤了寒气后的感冒一类疾病。如果这么认为，那就太把经方不当回事了。事实上，现在中医教材给人的暗示就是如此。”
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“比如说，桂枝汤还可以用于下列疾病的治疗：

! @8 |6 }. F9 t  p6 A神经痛，风湿病，头痛，因寒而腹痛，神经衰弱，体质虚弱，阴萎，遗精等。如果算上桂枝汤加味的各种方剂治疗的疾病，那就多的不得了。“
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“而麻黄汤还可以用于一下疾病的治疗：

1.        热性病初期: 即感冒, 流感, 肠伤寒, 肺炎, 麻疹等属于表实证;
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+ F9 c& Y. `' M0 g3.        流感无汗衄血者;
5 N: f+ g. ?6 J! x1 s4.        感冒引起喘息, 脉浮紧而无汗者;
2 J. l" H1 b# M5.        夜尿症;
6.        乳汁分泌不足;
6 J( E" Z; z' A1 }6 K7.        关节病初期;
; V4 p- A8 e5 o( ]1 P/ v  }8.        支气管喘息;
9.        卒中发作气绝, 急性假死;
: }! E6 B; e, T+ `# X& v% B% C10.        难产等. ”

“临床上还总结出应用桂枝汤和麻黄汤的一些经验：比如说：适合桂枝汤的人较瘦弱易出汗，怕风怕冷，遇冷易腹痛腹泻，比如林黛玉一类人。而适合麻黄汤的人身体块头偏敦厚，肌肉偏软；皮肤偏暗淡，身上多有局部水液储留，如下眼睑肿胀，或单侧或双侧膝或小腿常肿胀。比如演员王志文。”

* g' l5 b& R8 ?; d$ j+ _+ \“经方要学活，活得就如同头脑里面清清楚楚那把钥匙能开那把锁一样。每提到一个经方，头脑里面就得映出那种临床症状群，那种病人。”
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6 I4 U2 o) f: _( W9 c( U2 f0 w这时，李燕宁才多少有些醒悟为什么梁宁说单靠书本上的伤寒论介绍是远远不够的。

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