经方众谈：（19）桂枝去芍药加麻辛附

Acup2

19．        桂枝去芍药加麻辛附
& G' K: C" x2 M5 V8 g6 `
# p/ O- n+ ?9 n( S: {* }桂枝9克(3两)  生姜9克(3两)  甘草6克(2两)  大枣12枚  麻黄6克(1两)  细辛6克(1两)  附子炮5克(1枚)  
* ?+ x8 T. E$ ^) n: n% e
, c8 E0 k8 H8 g5 a( r上七味, 以水700毫升, 煮麻黃, 去上沫, 納諸药, 煮取200毫升, 分溫三服, 當汗出, 如蟲行皮中即愈。

本方温阳和阴, 通阳散阴
5 q; x) @/ d0 C; e) @" B
7 P( O3 t4 ]* u本方的应用指征：心下痞硬或胀痛, 按压如盘状物停聚, 恶寒无力, 四肢厥逆, 大便溏薄, 腹中有水气或肢体浮肿, 舌淡白、苔白腻或滑, 脉紧迟。

名家经验谈:

7 f7 n( K) y6 K按语：清•陈修园先生潜心临证, 对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟, 云此证“略露出其臌胀机倪, 令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验, 凡是大便溏薄下利, 脉弦或脉沉, 腹满以“心下”为界的, 则用本方治疗, 每用必验。
4 M* l/ Y2 |4 l9 q% v
水饮与气相结, 谓之“气分”, 如《巢源》云：“夫气分者, 由水饮搏于气, 结聚所成。”其机理为阳虚阴凝, 水饮不消, 与气相结, 积留于心下(胃), 障碍气机运行。以心下坚满, 如盘如杯为主症, 可兼有手足逆冷、腹满、肠鸣、泄泻、小便不利, 或恶寒身重, 其脉沉弦等症。
3 L5 \, P$ M7 K" [
用桂枝去芍药加麻辛附子汤以通阳开结, 温散水饮。本方由《伤寒论》桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤相合而成, 虽有通利气机之功, 但并无直接攻气之药。用桂枝去芍药汤以振奋心胃阳气, 以麻辛附子汤温发里阳, 两者相伍, 通彻表里之阳气, 阳气行则气自通。因本方既能温通水气, 又不致于耗散正气, 故用于阳虚水气上乘, 障碍气机运行之证, 正为适宜。

肝硬化腹水, 肺原性心脏病心下坚满, 按之如盘如杯, 腹大如鼓；心下如物堵塞, 心下饱满,

关节游走性疼痛, 得热则舒, 遇寒则甚者, 多为风寒之邪互结为患, 祛风散寒为法。然本例系风寒之邪侵袭阳虚之体, 留滞经络骨节, 施治之法, 又当温阳益气以扶虚体, 如此立法遣药, 仲景之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤诚为首选之方。本方以附子、大枣、炙甘草温阳扶正, 且可充填空虚之脉络；麻黄、桂枝辛散通络以祛行痹之风邪；生姜、细辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。药虽七味, 但配伍谨严, 甚合风寒痹痛之症。
* Y2 q+ s! M. P3 z  O
% Z8 f* t+ @+ H3 y, I/ V' x名家经验谈:

$ S% l# o' p3 R( Z& y下面这个气分, 心下坚大如盘, 边如旋杯, 水饮所作, 这是闲文, 不要。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之就接着上边的气分, 这个对的。为什么呢？因为心下坚大如盘是另一段的, 是枳朮汤, 是底下那段, 所以这个书错的地方也很多。
% m3 I1 T3 l  Y  o* M$ D& C. ?# k
不过这段文章倒好解释, 这种治疗的办法, 把文章搁在一起看就很清楚, 这个药是两个方子合起来的, 一个是桂枝去芍药汤, 桂枝去芍药汤是治气上冲, 所以上实下虚, 胸满、脉促嘛, 这个腹满胁鸣说明有冲气啊, 营卫不和利用桂枝去芍药汤是很对的。
- A1 G" O2 q/ }# ?0 _/ S6 C3 {
麻黄附子细辛汤是少阴病发汗的药, 麻黄附子细辛汤治水气, 所以在少阴篇里头, 它说少阴病始得之, 反发热, 脉沉者。这个少阴病一般不发热, 反发热, 而脉沉, 脉沉就有水, 所以用麻黄附子细辛汤, 只要认为是少阴病, 非得用配合附子不可, 搁细辛就去水, 那么这个就是发表去水。

从这个方剂上可以看出, 这个方剂一方面去里头的寒水之气而解表, 同时也调营卫治气冲。
1 g* u% f6 V# T2 l7 i
# I* d2 m- n  H' k" M那么既有桂枝去芍药方证, 又有麻黄附子细辛证, 所以把两个方合起来治这个病。

: T3 @  K- w& p' @对这个病怎么理解呢？第一是胃虚, 胃虚有水气；第二有寒, 虚寒在里, 外边招受外邪。

所以它陷在里头, 有腹满胁鸣相逐, 气转膀胱这种水气病, 外表呢又有身冷骨痛这种表证, 是陷于阴证, 陷于少阴病。这个方剂恰好适应这两个方面, 一方面调营卫、养阴, 养阴就是养血了, 以桂枝汤为基础；一方面也得治水、解表, 让他出汗啊, 用麻黄附子细辛汤。

1 U5 g8 n8 S* V+ n8 z用这个样子来解释, 我认为还是充分的, 这个才叫气分。总而言之, 由于营卫不利于外, 那么营卫之气不行, 在里头也为水气, 所以叫气分。这种气分可以根据上面这个病的情况, 用这个方子来治。
# F& g% n8 M2 x, @
# }) k& j; u( [9 n# H, O名家经验谈:

“气分, 即寒气乘阳之虚而结于气。”
( C4 ^3 D# x8 P* W8 [3 i$ ]; i3 Q
: n/ _, {1 R/ E1 k8 F9 Y1 s因此证系真阳不足, 寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位, 故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重, 亦可辨证投以本方。既解太阳之邪, 又温少阴之经。阳气升, 气化行, 寒凝解, 胸痹诸证自平。
% V# Y1 l7 ^7 Z: V2 K( z
0 n! b; H3 Z$ ?" n名家经验谈:
: l! j" {% v6 o4 V3 f0 E
: E! b4 @% ]6 {# M5 s9 K" k7 Z从临床实际看, 一些风心病、心肌病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病等患者, 在急性发作期, 恒可见到心肺肾阳虚、气机郁结、水饮内停所致的胸闷、气促、呼吸困难、心下坚大如杯、小便不利等症。因此, 肺心肾阳虚、上下交病是心肺急症的重要病机。

麻黄与附子相伍, 为心肾阳虚咳喘的要药, 也是治疗病态窦房结综合征之脉迟滞的常用有效配伍。细辛为少阴经引药, 能激发肾气、温化痰饮, 对阳虚不能温化水湿, 在方中应用能使虚弱阳气获得生机, 《本草汇言》谓：“细辛佐附子能散诸痰之壅”, 临床常用作治疗阳虚寒痰水饮咳喘的要药。诸药合用, 具有温阳散寒、化气行水之功。

5 v! U4 H6 Q$ U名家经验谈:   
1 J, `( L4 ^' _$ B3 l- f) H- r
寒饮凝结心下, 气机结滞不通, 则心下坚硬, 按之有物如盘状；阳虚寒滞, 不能化饮, 寒饮或停于内或攻于外, 则胸腹积水或肢体浮肿；阳虚肢体失煦, 则恶寒无力, 四肢厥逆；饮邪阻结于胃肠, 则腹胀纳呆, 大便溏泄；舌淡、苔白滑或腻, 脉迟紧均为阳虚寒凝之征。  
. _- y  h. P& E# u
3 f1 z3 p2 S7 i" L$ [6 w( [. J凡属于阳虚阴凝所致的病证, 如体虚感冒、慢性胃炎、慢性支气管炎、肾病水肿、肝硬化腹水等均可参考选用此方。
! }3 L" y# e. }* l
名家经验谈:

本条论述气分重者的证治．气分的症状, 前条已曰有“手足逆冷”、“身冷”、“骨疼”、“恶寒”、“痹不仁”……这些均为阳虚寒象, 凡阳虚有寒者皆可见之, 它们并不能作为气分的主症。

1 O0 z* ~; o! q, W. `7 G气分的形成, 除了阳虚之外, 与“营卫不利”、“营卫俱劳”、“寒”有着密切的关系。 营卫俱劳或不利可以引起喘、肿、腹满(当然肾阳不足也可引起), 这应当是气分的主症。它具备了正水的临床表现：喘、浮肿、胀满。 喘为正水之特征, 水邪停蓄于腹内, 当有腹胀满一症”。当然本条应有心悸, 这里就不多叙了。

. ^; K% p7 J  {0 @0 D那么气分与正水是否为同一病证呢? 并不是, 因为气分还应当有原文所曰之症：“心下坚, 大如盘, 边如旋杯” “心下”谓胃脘, “坚”此谓有形, 与“痞”相对而言,“旋”有二种意思, 一是“复”；一是“圆”, 引伸为光滑平坦。根据此处所言之证, 结合临床皆宜从。其大意是胃脘处可触及有形之块状物, 质地光滑, 其状与大小如盘, 边厚如“复杯”, 其界清楚, 从此可知气分当比正水严重(如西医学中的右心衰即属此范畴)。
  I$ U" N5 f* A0 n, \
其病机为“水饮所作”。“水饮”从何而来, 根据本证用桂枝去芍药加麻辛附子汤可以测知(详见方药评析)为肾阳不足, 水寒之气凝滞而成。
. D/ U! E6 t  n6 b2 ~/ Z7 y9 }9 ]
) [) o' W( r3 U% K# w# `& H对本条所言之证, 有言为心肾阳亏而致, 亦有言脾虚水侮而致,本证的病机当将前人之说结合论之, 即肾阳亏虚, 水饮凝滞。当然亦有医家对此原文持否定态度, 如《医宗金鉴。订正仲景全书．金匮要略论注》曰：“气分, 心下坚, 大如盘, 边如旋杯, 水饮所作之十六字, 当是衍文, 观心下坚之本条自知。桂枝去芍药加麻辛附子汤主之十五字当在上条气分之下, 义始相属, 正是气分之治法, 必是错简在此”。亦有认为本条是“气机不畅的一种病证”, 持此二说者实为对气分病的认识欠全面而致。

(方药评析) 本条虽属水气病, 但据气分的病机“水饮所作”, 再结合“心下坚, 大如盘”等症状, 可知本证有伏饮、留饮, 即饮邪结实较深且重。
+ F. Q3 K' N! C+ Y. K
蔡长福:
) Q3 b: K! @$ K) b, t2 o2 u
这个方子是张仲景心下坚，大如盘边如旋杯桂枝去芍加麻黄附子细辛汤，他是五味药加干姜、半夏七味药，这是少阴寒化的食道癌所用的方子，如果遇到这种病人都可以试试，开过刀的我不好说，如遇食道癌时间长长了，年把以上体质太消瘦了，吃了也管劲，但一时治你的好，不一定包你彻底治好，这个我们都是同道的你可以根据他的身体、号号脉随时加减变化。

桂枝去芍加麻黄附子细辛汤这条路大家也可以动动脑子，食道癌开始你不要瞎搞，不要吃西药、不要吊水、不要放化疗，不要开刀，身体圆满的情况下，这个方子加减好了，我认为能过掉食道癌这一关。现在我也不敢说百分之百，要根据症状灵活处理。
. V+ C3 g- d: n/ g. n  Q8 h$ K