经方众谈：（1） 桂枝汤

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桂枝系列

1．        桂枝汤
4 U) g" y& k5 F, E, ?桂枝去皮9克(3两)  白芍9克(3两)  甘草炙6克(2两)  生薑切9克(3两)  大枣擘12枚  

右五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力，溫服令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，後服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物。

【功效】
解肌祛风，调和营卫。
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【主治】
外感风寒表虚证。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣乾呕、苔薄白、脉浮弱或浮缓。
7 G6 k, v% [! N* P. z1 I4 s《伤寒论》的论述
第12 条太阳中风, 阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。音音恶寒,浙浙恶风,靠靠发热, 鼻呜干呕者, 桂枝汤主之。
第13 条大阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之。
2 ?. {: v* P7 G第15 条太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。
* f! E5 D9 Y, x* q& U) y- B( |# E3 |第25 条服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。
第42 条太阳病,外症未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
第4 条太阳病,外症未解,不可下也,下之为逆欲解外者,宜桂枝汤。
9 z- t1 i+ n/ S4 b第45 条太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
第53 条病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外, 复发其汗,荣卫和则愈, 宜桂枝汤。
' C5 g) r( m0 }1 ]! s) e$ g第54 条病人, 藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤主之。
第56 条伤寒不大便六,七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者, 必衂, 宜桂枝汤。
第57 条伤寒发汗已解,半日许,复烦,脉浮数者,宜桂枝汤。
第91条伤寒, 医下之,续得下利, 清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛, 清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤, 救表宜桂枝汤。
第95 条太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲教邪风者,宜桂枝汤。
4 ]' B3 k1 J* b( z3 D6 T第164 条伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
0 K! k3 X  k) j- E, ^0 P第234 条阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。
第240 条病人烦热,汗出则解, 又如疟状,日哺所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗,下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
! }4 C+ V( ~3 Y第276 条太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
% O# \/ `& `/ T& t* q第372 条下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
第387条吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜杜枝汤小和之。
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桂枝汤的适应症应该是:
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( l ) 虚寒性或寒湿性体质的人,患外感性热病。脉象轻取微浮,重取又弱。舌苔无明显变化,或白润,或微黄而润。
( 2 ) 外感性热病表证期,头痛,项强,发热;或时常发热,项强,身痛,出汗或自汗,怕冷,怕风,鼻塞而呼吸有声,干呕。
- c4 n2 I6 q0 d9 ^( G- C( 3 ) 外感性热病里证期,头昏,头重,头痛、神经痛,低烧,冷感,四肢酸痛,食少,腹痛,腹满,泄泻。
8 O! g0 ]4 _4 C9 q% o( 4 ) 外感性热病的后遗症和并发症的症状和体征:肢体肌肉痛,腹肌痉挛,骨关节痛,气上冲,咳嗽,喘息。
( 5 ) 非外感性热病的症状和体征: 虚弱体质,口渴,食欲减退,干呕,心窝部发闷,心慌,心烦,窒息感,项强,骨骼肌肉痉挛,肠胃痉挛,血管痉挛,感觉迟钝,月经不调,皮肤发疹。
( 6 ) 在患有其他疾病的基础上,并发外感性热病或兼有外感性热病的症状。如:原有腹部肿块,  包括肝脾肿大之类的疾患。急性肠胃炎的恢复期,或误下后出现的外感性热病及其症状。
2 G  E; v9 m; G1 Z1 B( 7 ) 在身体无内脏病变,一般健康情况尚好的基础上,仅有定时或时而出现发热、热感,自汗出的植物神经功能紊乱症,更年期综合症。
$ ?* K1 K" B* r# a) v( z+ B1 I) K7 r( 8 ) 在人身正常生理过程中,出现的正常或异常反应,发生外感性热病及其症状。如:妊娠反应,  产后患难愈灼外感性热病,或产褥感染恢复期的外感性热病的症状。
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名家经验谈:

$ C: U' R/ ]* N, v' H( n桂枝汤证患者,也有口渴的,其口渴是胃虚而渴,性质是气不化津,不是胃热而渴,虽渴却觉脘腹满, 虽饮却不解渴,甚至会越饮越渴,若饮水过多,会变为五苓散证,此渴一般忍之一日可愈。

名家经验谈:

4 z! s9 ~4 H+ W5 {0 b4 k, H$ z张仲景时代用桂枝汤治疗一种叫“营卫不和”的症候群, 这种症候群最主要的特征是不由自主地出汗, 而且怕风, 精神比较疲软, 脉搏跳动无力。有这样一类人, 他们往往体型偏瘦, 肤色白而缺乏红光, 皮肤柔嫩湿润而不干燥, 腹部的肌肉容易紧张, 他们对寒冷、疼痛比较敏感, 容易出现汗多、怕风怕冷、关节疼、精神不好、容易疲劳等症状。还容易心慌, 腹部隐隐作痛, 食欲不振, 甚至恶心干呕等。我们称这类人的这种体质为“桂枝体质”, 多见于老人、产妇, 以及营养不良、手术后、大出血后、久病、慢性消耗性疾病、肿瘤化疗后等体质比较虚弱的人群。这类人在经过寒冷、饥饿、惊恐、疲劳、大量出汗等刺激之后, 就会出现“营卫不和”。他们服用桂枝汤, 以及小建中汤、桂枝新加汤、炙甘草汤等桂枝类的其他方子比较对症, 有疗效而且安全。

比如, 这类人感冒发烧, 服用退烧药是不容易起效的, 即使能退烧, 往往伴随出汗过多, 会使身体更加虚弱；更不能滥用抗生素, 误用之后感冒反而迁延不容易好。这类人比较虚弱, 整个机体的机能处于低下的状态, 他们需要的是营养, 需要的是热量。这时候, 一碗喷香的热气腾腾的桂枝汤最合适不过了。桂枝汤中的甘草、大枣、芍药提供人体所需要的糖分和维生素等营养物质, 桂枝、生姜能够祛寒、健胃, 促进消化功能, 吸收营养, 使机体处于低下的功能迅速恢复过来。只有这样, 身体的抵抗力才容易恢复。

; r  x9 t! ^/ J桂枝汤的煎煮和服用很有些讲究。
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: |  F4 l( ~4 I首先是桂枝汤的剂量。推荐给大家的剂量是：桂枝10-20克, 白芍10-20克, 生甘草3-10克, 生姜5-10片, 大枣6-12枚。这里的姜枣不能缺少, 尤其是大枣, 煎煮之前需要掰开或用剪刀剪开, 以利于营养成分的煎出。生姜切片, 厚度比1元硬币稍微厚些, 如果家中没有生姜, 可以用中药干姜3-6克代替。大枣不是用沧州的金丝小枣, 而是个头大、分量足的河南大枣。张仲景时代的用量不是三五枚, 而是12枚, 所以桂枝汤里的大枣分量要足。根据我的配伍比例, 大枣须用6-12枚。如果没有那种大红枣, 也可以用小红枣, 不过量要适当加大, 可以放15～20枚左右。
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将药物放入陶瓷容器或沙锅或不锈钢锅中, 不推荐用铁锅、铝锅等。在容器内加入适量的净水, 根据药材的多少, 水量以没过药材1-2 厘米为准。先浸泡半小时左右, 然后始终用小火慢慢地熬, 就像熬粥一样。熬的时间在半小时左右, 不超过40分钟。要注意不能把水熬干, 否则药材必须倒掉。把熬好的药汁倒出来, 一次只需喝一小杯, 大约200 毫升即可。
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, g4 R' X& [+ `4 J如果是感冒发热, 喝完之后, 还要喝一碗热腾腾的稀粥, 或比较稠的热米汤, 一定要热的。热粥或热米汤是我们中国老百姓常喝的, 能够养胃气。这里主要是给机体增加热量, 帮助药力发挥出来。喝完汤药和稀粥之后, 盖上被子, 一为避风寒, 二为让身体的热量蓄积以助出汗。如果能微微出一身汗（这种情况下出的汗, 不是一阵大汗, 也不是冷汗、粘汗, 更不是汗出不止）, 就说明机体自身的调节机能恢复了, 用中医的话说就是“营卫调和”了。此时不再会怕冷怕风, 动辄出汗, 皮肤也不再有湿冷感。这时不必立刻把剩余的药全喝完。如果没有汗, 身体不够暖和, 还需要继续喝, 喝完汤药之后再喝稀粥。如果没有明显的改善, 就需要不间断地多次服药。张仲景要求服药期间“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”, 故一般以清淡、容易消化为饮食原则。如果是慢性病的调理, 需要较长时间服用本方, 也可不必完全按照以上治疗感冒的服用法, 如盖被子、喝热粥等。
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1 f4 l# ]( x; Y6 ~. L; N桂枝汤不仅治疗体虚的感冒, 对于一些不明原因的发热, 以心慌为主要表现的心脏病, 遇风即冷、流清水涕、皮肤瘙痒为主要表现的过敏性疾病, 以及小儿厌食症、小儿营养不良, 妇科的妊娠呕吐、产后自汗等各科杂病都有很好的疗效。但取得疗效的前提是, 患有这些疾病的人必须是“桂枝体质”。如果喜生闷气、易叹息, 或容易上火、好发脾气的, 这类人被称为“柴胡体质”, 就要服用四逆散、逍遥散、八味解郁汤、八味除烦汤等柴胡类方。这就是中医所说的“对症下药”。（张薛光）
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名家经验谈:        

( 1 ) 桂枝汤要用文火煎煮,煎煮时间要长,大约为70 毫升的水,煮取30 毫升为度,这与解表剂一般用武火急煎的规律不同,主要因为桂枝和芍药质地坚硬,文火慢煮,尚能使饮片中的有效成分浸出汤中。
) f! k1 f$ M. N3 R' G9 t6 f( 2 ) 药后饮热稀粥,意为一助药力, 二防伤阴。临床应用此法实践证明,也可改为药后服糖盐水、酸梅汤, 牛奶、咖啡、藕粉麦乳精等热饮料来代替热稀粥,同样起到帮助桂枝汤调和营卫,通阳散邪的作用。
# ]( r9 p& S/ K9 X( p( 3 ) 服桂枝汤后的发汗量要掌握住适当程度,注意不可不出汗,也不可出汗过多。因汗不出,邪不可外解; 出汗过多,而又发生伤阳损阴,反而有损抗病的自愈能力。
/ X5 a5 X2 d- i  f' @所以,服桂枝汤后的发汗量,要求是微汗为宜。
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名家经验谈:

8 R* c8 H9 L! O观曹颖甫先生书,其论桂枝汤说,平人服用此方,如稍稍运动,略啜咖啡而矣,并举一实例来说明平人服之亦无害处,把桂枝汤当做一首补方,无病之人亦可服用。虽其后也说,究竟肠胃有热、血压高之人不宜服用,但, 却把误用桂枝汤的害处说的轻描淡写。我以为桂枝汤应用绝非如他所言。桂枝汤不可以作为一首调补之方随意服用。

9 ?6 N5 |& Y3 s) c4 n  r$ M) V5 B后来随着自己行医阅历的增多, 我渐渐认识到桂枝一药在应用时必有汗出恶风之表虚证、脾胃虚寒证、或气上冲证方可应用, 否则, 必作害于患者。
而上三证之中也必是脾胃寒为主, 因表虚亦有湿热内蕴等假表虚之表现, 气上冲也有因热而冲着, 因淤血而冲者也, 观仲景书自明, 不过多论述也。
, O0 o; }/ n, t& l2 m仲景论桂枝汤之禁忌, 表实证不可用, 内热证不可用, 单就第二条来说, 我认为, 即便无内热而脾胃平和者用时亦应小心, 因为此种情况下恒易生出内热以为患。
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! Q' Q" C2 o  j6 f7 n* p夫药之为药, 必有偏性, 以药之偏治病之偏, 医之道也。以有偏性之药饵作为日用之保健, 而不去在意对证与不对证, 实在是荒谬至极也。观今日之养生成风, 乱食药饵, 真令人哭笑不得。
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0 N. `* i' l/ {) N2 p9 M# a4 J7 x; _, r名家经验谈:

- U- X+ [5 Z" ^. v' R& W, J, I9 H# w- l桂枝、生姜均属辛温发汗药, 但桂枝降气冲, 生姜治呕逆, 可见二药都有下达性能, 升发之力不强, 虽合用之, 不至大汗。并且二者均有健胃作用, 更伍以大枣、甘草纯甘之品, 益胃而滋津液。芍药微寒而敛, 既用以制桂姜的辛散, 又用以助枣草的滋津。尤其药后少食稀粥, 更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热汤剂, 又是安中养液方药, 也就是后世医家所谓的“甘温除热。”

+ l& K7 ]3 ?  h- ^  t甘温除热之热不是一般的热, 是胃气不振, 津血有伤所致之热。有关汗出身热的机理, 《内经》有类似的论述。（略）汗出身热是邪气盛, 精气虚。汗出为精液外溢, 此时邪乘虚入于肌表。正气为阳, 邪气为阴, 正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外, 邪气入于里, 故病死。桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之证, 但正邪交争于肌表, 汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃, 通过调和营卫使精气胜而表固, 邪气不再入侵, 故使汗止而热除。也即甘温除热的道理。

* S, j7 d2 j: a& ]5 X/ ?- U1 ~名家经验谈:

! e4 X( ?2 \2 l" w: U营卫不和何谓？余以为既然营卫和谐标志着营与卫之生成、分布与功用完全正常, 那么, 营与卫任何一方之生成、分布与功用失于正常, 波及于另一方, 或双方同时失于正常者, 均可产生营卫不和之病理, 而突出地表现于功用失常方面, 即营失充盈而内守之职, 卫失充沛而外固之能。换言之, 所谓营卫不和者, 乃营卫俱病之谓也。未有营病而卫不病, 或卫病而营不病者。
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4 F, r! g; e. K" r, }- V- }而此等营卫不和之病理, 无论见于外感时病或内伤杂病, 皆理无二致, 概莫能外者。例如太阳中风证之营卫不和----营弱卫强, 便是营卫俱病。或谓营弱者固病矣, 卫强亦为病乎？答曰：卫强之「强」字, 非强壮之谓也。卫气果真强壮, 则充沛于外而为固, 虽有大风苛毒, 弗之能害也。是卫强者, 卫气与外邪相争, 呈病理性亢奋之象 (站长注：抽调内部能量, 使集中于外部, 造成外强中干。), 其本质则为虚弱也。故营弱卫强者, 实则营卫俱弱也。而综观历代医家之诠解此证, 大多以外邪干犯立论, 或责之风伤卫, 或责之风伤营, 恒不注重于体质病因。然则此证以脉弱、自汗为特证, 显呈虚象, 岂有平素营卫、气血和谐之人, 初罹外邪, 便呈虚象者哉！是以单从外因立论, 不足为训！

近人张锡纯论治寒温, 恒外因内因一体论, 尤其顾念内因。如论此证则曰：「乃卫气虚弱, 不能护卫其营分, 外感之风直透卫而入营, 其营为风邪所伤, 又乏卫之保护, 是以易于出汗」, 而「推原其卫气不能护之故, 实由于胸中大气之虚损」, 盖因「营卫原与胸中大气息息相通, 而大气实为营卫内部之大都会....夫大气原赖水谷之气时时培养, 观服桂枝汤者当啜热粥以助药力, 此不唯助其速于出汗, 实兼欲助大气以固营卫之本源也」。而论此证之脉其所以呈现「阳浮而阴弱」之象, 亦注重于内因：「....所谓阳浮者, 其关前之脉因受风而浮也, 所谓阴弱者, 知其未病之先其脉原弱, 至病后仍不改其弱也, 因此而论, 其未病之先, 不但关后之脉弱, 即关前之脉亦弱, 既病之后, 其关前脉之弱者转为浮脉所掩, 而不见其弱耳。然其脉虽浮, 必不任重按, 是浮中仍有弱也....」余以为张氏上述烛隐探幽, 新人耳目之诠释较为深刻而具体地揭示了太阳中风证营卫不和之病理。惜乎时至今日, 和之者仍寡！

( Y# a% |5 o+ c而日人有诠释此证者, 竟与张氏有异曲同工之妙, 值得引起注意。如汤本求真云：「大凡人之体质, 千差万别, 不能逆睹, 若穷极之, 则为二大别。其一, 皮肤粗疏而弛缓, 有此禀赋之人, 若罹太阳病, 则为脉浮弱、自汗等之症状, 以桂枝为主药之桂枝汤治之可也....」
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% o5 ~4 {3 Z  q3 R! Q' Y丹波元简云：「人之感邪气, 其表虚泄而汗出者, 名为中风；其表实闭而无汗者, 名为伤寒。其实, 受邪之风寒, 不知果何如, 只就其表虚表实, 有汗无汗, 而立其目, 以为处疗之方耳」。又有内伤杂病之营卫不和, 看似卫病而营不病者, 即所谓「营和卫弱」。如《伤寒论》53条：「病常自汗出者, 此为营气和, 营气和者外不谐, 以卫气不共营气谐和故尔....」54条：「病人脏无他病, 时发热自汗出而不愈者, 此卫气不和也....」然则汗者血之液也, 「阴弱者, 汗自出」, 倘若营血不病, 则充盈而内守矣, 自汗之证焉生？可知卫不和者必及于营, 未有卫不和而营自和者。俗言「营和卫弱」者, 言其责主要在卫, 犹言矛盾之主要方面在于卫不和。
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营卫不和之病理明矣, 桂枝汤何以能调和营卫呢？清‧王子接云：「桂枝汤, 和方之祖....桂枝甘草辛甘化阳, 助太阳融会肌气；芍药甘草酸甘化阴, 启少阴奠安营血......一表一里, 一阴一阳, 故谓之和」。可见桂枝汤内包含两个基础方：桂枝甘草汤与芍药甘草汤。前者辛甘化阳以调卫, 后者酸甘化阴以调营, 故可调和营卫。
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0 U& H1 V8 ?/ _, d然则仲景明训「桂枝本为解肌」者何也？唐容川曰：「皮毛一层为卫所司, 肌肉一层为营所宅」。是「解肌」者, 解散透卫而入营之外邪, 乃调和营卫之手段, 明非发汗也。而发汗者, 发散卫分之邪, 其治在皮毛。皮毛闭塞而无汗, 故用麻黄汤发其汗, 即《内经》所谓「其在皮者, 汗而发之」。
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由斯而论, 古今关于桂枝汤功用之两种颇为流行的提法, 实有澄本清源之必要。其一曰：「解肌发汗」, 其二曰：「解肌发表」。余以为所谓「解肌发汗」者, 显然混渭了解肌与发汗两种治法之实质性差别。而所谓「解肌发表」者, 亦欠确切。盖因与在里之脏腑相对而言, 在外之皮毛与肌肉均属表, 然皮毛属表中之表, 肌肉属表中之里。笼统提「发表」, 其治皮毛(卫分)耶？治肌肉(营分)耶？因此, 余以为昔贤将桂枝汤治外证之功用表述为「解肌和营卫」者, 堪称确切之至！换言之, 桂枝汤有治外证之功, 但绝非发表之剂, 而是和剂。明乎此理, 再结合前述营卫、气血、阴阳一体论进行综合研究, 则可确信桂枝汤之功用, 绝非仅仅局限于治外证之营卫不和, 而可通治内证之气血、阴阳不和, 则对于昔贤将桂枝汤治内证之功用表述为「化气调阴阳」或「在内有调和气血之用」的提法, 自可了然于胸中而无馀蕴矣。
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名家经验谈:

8 n2 `) n3 ^" v桂枝汤的适应症, 综合起来有五大方面：
1．体力弱、体型瘦、大多数人小时候多病, 有发烧、淋巴结肿大等疾病。
& U1 Z0 \" c1 j4 y2．怕风、怕冷、汗出 。
9 m3 I4 B2 J" J; W3．腹直肌紧张。
4．在急性病、感染性疾病中, 除怕冷、汗出之外还有发热的症状。
& Q5 ~# \) q4 O5 _: \5．在治疗慢性疾病中可以没有发热。
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0 F4 ^9 C$ d, |2 r, @0 r$ U应用桂枝汤的两个困惑

1．不敢用桂枝汤治疗外感发热, 这是对外感病的分类不当造成的。现在常规外感病的分类为：外感风热和外感风寒。对外感风寒的脉象定为浮紧或浮缓, 而对外感风热定为脉数。
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但是现实情况是, 所有外感的病人, 如果体温高的话, 脉都会数, 不论是外感风寒或风热, 也就是说外感风寒的脉象也会在浮紧或浮缓的基础上有数脉。有数脉, 就机械使用辛凉解表的银翘散, 桑菊饮等, 而不用辛温解表剂。这就导致麻黄汤, 葛根汤, 大青龙汤就很少使用。所以, 桂枝汤治疗外感热病这个途径, 就给挡住了。
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2．桂枝汤很少有人应用在杂病的治疗中。因为杂病（比如皮肤病、关节痛、植物神经紊乱）出现汗多、头痛, 大多是没有外感症状的。因为局限于书本上说桂枝汤只能应用于外感病的情况, 而这些疾病没有发热等外感症状, 所以就不敢使用。
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简言之, 一个是不清楚、不知道桂枝汤可以用于发热脉数；一个是因为不能掌握桂枝汤应用的特异性症状。发热, 如果出现在外感病当中, 桂枝汤可以使用。但是, 如果不是外感疾病要使用桂枝汤, 是可以没有发热这个症状的。但是现行的桂枝汤适应症, 却一定要把发热放进去。所以, 碰到一个杂病病人, 其实是桂枝汤证, 但是由于局限于没有发热的这个症状, 就也不敢用了。

' i3 ]0 ]! j. V5 `. x6 h在外感的时候有发烧, 用桂枝汤；在杂病的时候可以没有发烧, 也可以用桂枝汤。这是一个很重要的问题, 不清楚这个, 桂枝汤这个最好的方用不起来, 非常可惜。

! X- P- F0 I& d3.        关于有汗、无汗用桂枝汤的问题

, [4 M$ `" D. _+ ?" r* L0 p在临床当中的虚弱性病人, 有怕风、怕冷但是没有汗, 是不是可以用桂枝汤呢？
, J% Y. C7 l; `4 U2 ~, v* o5 N其实也是可以用的！

1 D3 r+ |& p8 s% Y# y这个病人怕冷、怕风, 体质虚弱, 即使没有汗出, 也可以通过脉象去鉴别, 是否可以使用桂枝汤。如果这个脉象是浮缓的, 就是比较松弛的, 可以用桂枝汤。
假如这个病人体质非常好, 脉象又比较浮紧, 没有汗, 我们就不能用桂枝汤, 应该用麻黄汤。
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桂枝汤的常规状态是有汗的, 但是任何事情有常规也有特殊, 有常有变嘛。所以有些情况下, 病人体质比较虚弱, 没有汗但是怕风、怕冷、脉象不紧的话, 还是可以用桂枝汤去治疗。

所以, 《伤寒论》里面, 有的条文有脉象, 有的文没有脉象。宋本《伤寒论》第13条, 没有脉象, 是常规的证, 如怕冷、怕风、头痛、有汗, 这个证都存在, 没有脉象, 可以直接用桂枝汤。

  Q5 x3 @  m! ^: B" R* O6 q7 V但是, 当这个病人, 有怕冷、怕风、头痛、无汗这样状态, 就用脉象来鉴别。假如脉象紧、体质比较好的话, 就用麻黄汤；假如脉象出现松弛, 同时体质也不怎么好, 虽然是没有汗, 也不能用麻黄汤。

所以脉象在里面的作用, 和体质有关系。桂枝汤既可以用于汗出的情况, 也可以用于汗不出的情况。
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名家经验谈:

桂枝汤的第二个适应证就是指, 凡是太阳病, 不管是已经治疗过, 还是没有治疗过, 只要是见到了头痛, 发热, 汗出, 恶风寒的, 你就统统的用桂枝汤。
“初服桂枝汤, 反烦不解者”, 吃完桂枝汤, 喝完热粥, 盖上被子, 本来应当遍身蛰蛰微似有汗, 结果反而出现了烦热增加, 病人来找你来了, 说大夫, 吃了你的药, 我更难受了, 发烧更厉害了, 没有出汗, 是不是你的药开错了？所以医生这个时候要有定见, 绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢？这主要是病重药轻, 不足以驱除邪气, 反而激惹了邪气的势力, 这种情况也叫“激惹现象”。

' b( E2 u2 Y- [3 M实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况, 你看那个肺结核的病人, 在用结核药的时候, 首次用药, 要联合用药, 加倍用, 为什么？如果你用单味的一种抗结核药, 用量又不够, 常常能够激惹, 使这个结核反而播散, 所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药, 用就够用足够量的, 多种抗结核药联合运用, 防止这种激惹现象、防止结核的播散。

还有在农村, 许多小孩子肠道有寄生虫, 最常见的是蛔虫, 过去家长一看孩子经常肚子痛, 随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药, 给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了, 驱蛔虫的药剂量太少, 没有把蛔虫驱出去, 反而激惹了蛔虫, 上窜下跳, 搅打成团, 形成了蛔虫团性肠梗阻；上窜到胆道, 就形成了急性胆道蛔虫症。所以农村常常有孩子, 就是吃了一片驱蛔药, 造成了急腹症的发生, 然后送到当地的医院治疗。
激惹现象是普遍存在的。

% }3 e/ l: L7 u- v在这个病人来说, 也许他身高马大, 体重太多了, 你吃上普通人剂量的桂枝汤, 他不行, 药轻病重, 由于他邪气偏盛, 你用上普通剂量的桂枝汤, 他也不行, 吃完了反而烦热不解, 汗出不去, 这个时候仲景采取的是什么方法呢, 针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉, 可以驱除邪气, 可以调动正气。风府穴是督脉的穴, 由于足太阳膀胱经和督脉连于风府, 刺风府穴等于既能疏通督脉, 也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分, 风池穴是足少阳胆经的穴, 它虽然不是太阳膀胱经的穴位, 但是它在脖子后面, 刺这个穴位, 对局部来说, 有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状, 有利于缓解颈部的肌肉的痉挛, 那么用过针刺以后, 调动了一部分正气, 疏通了经脉, 驱除了邪气, 再给他用桂枝汤, “却与桂枝汤则愈”, “却”就是“再”的意思。你再给他吃桂枝汤, 这个时候, 你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。

4 P! \2 `" F3 @$ N  F5 t3 l我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥, 那是药食并用法；我们现在讲吃桂枝汤配合针刺, 这是针药并用法。我们今天治疗感冒, 选择刺风府的这种情况不太多了, 我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位, 大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人, 我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后, 我们经常用三棱针放血的方式, 三棱针点刺, 挤出血来。如果出血还不畅快的话, 再拔上一个火罐, 再拔出一点血来, 有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。

大家说了, 大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连, 那么你既然和督脉连上了, 你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的, 我们还可以加上曲池、合谷, 都有很好的退热作用。这就是第24条, 讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后, 没有达到汗出、症状缓解的目的, 反而出现了激惹现象, 出现了发热更高, 这个时候医生要有定见, 配合针药并用法, 就可能达到很好的疗效。
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下面我们看第42条,“太阳病, 外证未解, 脉浮弱者, 当以汗解, 宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病, 没有具体说中风, 也没有具体说伤寒, 就是或者是中风或者是伤寒, 外证就是表证, 只要表证没有解除。可是有一点, 脉浮, 提示了正气还能抗邪于表, 但浮而弱, 提示了正气已经有轻度的不足, 所以这一条适应证, 就是我在这儿给大家归纳的表证见轻度里虚者。为什么说是轻度里虚呢？如果是完全里虚的话, 得了表证脉浮不起来, 那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来, 说明里气还能够抗邪于表, 但是它是浮弱, 说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。这是第42条。那么这个时候的表证, 不管你是有汗的还是无汗的, 在解表的时候即使是无汗的表证, 也不能够用麻黄汤, 而统统的用桂枝汤, 因为它有了里虚的苗头, 它的脉是弱的, 所以这个时候也统统用桂枝汤。所以这里我所说的, 表证兼轻度里虚者, 这个表证不管是中风还是伤寒, 为什么在这个时候, 即使无汗也不能用麻黄汤呢, 因为麻黄汤毕竟是一个纯辛温的方剂, 它发汗力强。发汗多它就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头, 所以我们就选择养正力大, 发汗力弱, 驱邪而不伤正, 养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。
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下面我们看第57条,“伤寒发汗已解”, 这是个太阳伤寒表实症, 发了汗以后, 风寒表实症已经解除了, “半日许复烦”, 过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事, 又出现了烦热, 又出现了发热, 这显然是余邪未尽, 又重新聚集起来所造成的一种证候, 汗后, 病证没有完全解除, 这个时候怎么治疗？看看脉, “脉浮”主邪气在表, 也主正气能够抗邪于表；“脉数”主发热, 因为病人有反烦, 有复烦, 有发热, 主正气还能抗邪于表, “可更发汗”, 那就可以再发汗。这个时候的发汗, 就不能够用麻黄汤了, 那么只适合用桂枝汤, 因为它毕竟有过一次发汗, 发过一次汗以后, 正气轻度受挫, 再汗的时候, 就不能用麻黄汤了。所以第57条, 符合我们这里所说的哪一个内容呢？第4个。表证, 汗、下后, 正气受挫, 表邪未解者。
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我们接着往下看原文,“太阳病, 外证未解, 不可下也, 下之为逆, 欲解外者, 宜桂枝汤。”在这里它明确提出了它有太阳病, 可是为什么又提出了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证, 里有实热, 按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说, 应当先解表后攻里。那么为什么不可以先攻里呢？因为攻里的过程中, 是使正气趋向于体内的, 攻里的药物是向体内走的, 是向下走, 你用泻下药使正气也趋向于体内, 这个时候, 用泻下药的过程中正气趋向于体内, 所以在表的邪气呢必然随着泻下而内陷, 在里的实热邪气有可能被驱除出体外, 可是在表的邪气随后内陷, 就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说, 表证兼里实的, 它一定要求先解表后攻里, 这是一个很重要的原则, 所以它说“下之为逆”, “逆”者, 错也, 误也, 如果表证兼里实, 你先用泻法, 下法, 这就是错的。那么这个时候要解表, 解表要用什么方子呢, 不管是有汗的表证, 还是无汗的表证, 统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢, 这就是因为麻黄汤是纯辛温的方剂, 发汗力强, 表证可以解除了, 由于它汗出比较多, 就容易伤津液助里热, 伤津化燥助里热, 使里实热更重。所以表证兼里实, 先解表用桂枝汤, 这是桂枝汤的又一个适应证, 就是我们这里所说的第3个, 表证兼里实, 先解表, 宜桂枝汤, 第44条。
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+ C8 {/ a1 c  f; M8 _. r# z下面我们看第56条,“伤寒, 不大便六、七日, 头痛有热者, 与承气汤, 其小便清者, 知不在里, 仍在表也, 当须发汗, 宜桂枝汤。若头痛者, 必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后, 但是这方子的意思的承接, 不一定是在最后, 这一条就是这么一个例子。“若头痛者, 必衄。”是另外一个自己作注的句子, 是个自注句。伤寒是一个外感病, 这个伤寒是一个广义的外感病, 它的临床表现有六七天不大便, 有头痛, 有发热。其实这种证候, 不大便, 头痛、发热, 即可以是表实证造成的, 也可以是里实证造成的。阳明里实, 燥热阻结当然可以不大便, 阳明燥热内盛可以有发热, 甚至有日晡所发潮热, 阳明有燥热, 正邪相争, 甚至可以有日晡所发潮热。那么阳明经的经脉它也是从头到脚, 它只不过是行于头面胸腹, 当阳明燥热内盛的时候, 阳明燥热循径上扰清窍, 可以有头痛。当然它头痛的特点是脑门痛, 额头疼。所以头痛、发热、不大便, 可以是阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什么可以造成头痛？风邪在表, 太阳经气不利, 当然它的头痛是后头部疼痛, 伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热, 太阳表证当然可以有发热了, 或者风阳伤卫阳, 两阳相争, 引发卫阳出现病理性的亢奋而发热, 或者寒邪闭表, 阳郁而发热, 太阳表证当然可以有发热了。太阳表证可不可以有不大便呢？当然也可以, 这就是前面所说的, 当体表受邪的时候, 正气抗邪于表不能顾护于里, 里气升降常常会失调。那么里气升降失调在临床表现上是多种多样的, 最轻的一种是食欲不振, 饮食减少, 感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲, 太阳伤寒和太阳中风证的时候, 有干呕, 有呕逆, 有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利, 甚至脾气下陷的下利, 后面我们会提到, 还有的病人, 由于抗邪于表不能顾护于里, 里气升降失调, 胃气不降浊, 所以一天不大便, 两天不大便, 三天、五天、七天、八天不大便, 得了感冒也有这种人, 他胃肠不蠕动了, 或者胃肠蠕动得非常慢, 就出现了不大便。因此, 头痛、有热、不大便, 即可以是里实证, 也可以是表证。怎么鉴别这两种症候？张仲景就提出了观察小便, 如果是燥热内盛的话, 必然伤津耗液, 化源不足, 而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛, 那么就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者, “其小便清者, 知不在里仍在表也, 当须发汗”。如果小便清长的, 那这种证候它是表证, 而不是里实证, 应当发汗。可是“发汗宜桂枝汤”。为什么这种证候, 没有说有汗, 也没有说无汗, 就一口咬定用桂枝汤呢？因为它毕竟有腑气不能很好的通降, 有不大便, 你这个时候发汗呢, 还是用温和的, 用发汗力弱, 用既有发汗力量, 又有养阴敛营的桂枝汤为好, 而不要用麻黄汤这个纯辛温的药, 就可能使大便干燥, 所以在这种情况下也用桂枝汤。
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5 i' |  m7 V- K& C: t名家经验谈:
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, f: @8 L+ o1 g& ]6 |《伤寒论》中凡发汗解表之剂。均需“覆取微似汗”方能产生发汗的功能。 桂枝汤是调和营卫、发汗解表之剂, 单纯用桂枝汤而不加温覆能否发汗解表? 临床上常见不少患者服桂枝汤后却没有汗出 .桂枝汤中的温覆取微汗．我们应该看成是桂枝汤组成的一部分。桂枝汤通过调和营卫而发汗解表乃众所周知的．笔者尝试提出桂枝汤的另外一个非发汗的解表路径：调和脾胃三焦而解表. 即桂枝汤的解表有两种机理．一是透过发汗的方法, 二是非发汗的方法．通过调和脾胃三焦而解。

桂枝汤如果不加上温覆不一定能取汗．桂枝汤药物本身可调和脾胃而化生营卫。再加上啜稀粥．这里要强调的是“稀”．因为这些水液能够特别帮助脾胃．最终使三焦水液输布正常, 因而病解。虽然最后病者可能出现汗出．但这不等于发汗解表．因为三焦通畅而汗出．属生理现象．不是药物直接的效果。

, I* j8 j% I* i名家经验谈:
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/ x( }. L9 F  Y% A桂枝汤里的桂枝, 可以从心脏里沿着动脉的血管走出来, 桂枝本身是一种袪风的植物,  有祛风的作用, 要把桂枝袪风的效果带到卫分来, 就必须加上生姜。生姜这种让桂枝能量能够更分叉走到更外面的药物, 跟生姜相反的药就是大枣。生姜是一种袪赶水气的药, 可是大枣是保住水气的药。就会把身体内比较粗糙的气, 变为比较阴柔, 就会愈往营分, 往阴的方向走, 不往阳的方向走, 所以大枣可以导引、补入身体的营分里。
神农本草经说：「大枣主十二经。」, 走在「经络」里的是营气, 是比较细緻的气, 而比较粗糙的气, 会走经络外, 形成卫气, 所以「大枣入营, 生姜出卫」, 这是桂枝汤桂枝跟芍药的循环之外的一个营卫的循环, 由大枣跟生姜完成。像「大枣入营, 生姜出卫」的药性, 在张仲景的着作会看得非常清楚。
桂枝把血液往外打, 芍药就把血液往里面收, 芍药能放松平滑肌, 平滑肌一放松, 这地方的静脉就会放松, 就会把静脉血拉回来, 芍药把血收在身体中间的部份来养血。

刘渡舟：有一次，我看一个老年人，浑身出很严重的荨麻疹，越到夜晚痒得越厉害，睡不好觉。虽然是个小病，上了年纪的人了，也是影响健康的。找过很多大夫，凉血、清热、疏风、解湿毒的方子都服过，白鲜皮、地肤子、苦参、荆芥、防风也都用过，就是不好。我一看，他的脉浮而缓，就问他：”你这个疹子除了浑身痒，还有没有其他的病证啊？”他说：”我怕风，有时候还发热，发热的时候就出汗，出汗的时候就怕风。”这就和桂枝汤证发热、汗出、恶风、脉浮缓的主证吻合了，所以我毅然开了桂枝汤的原方，并嘱咐他吃药以后喝点儿热粥，盖上被子出点儿汗。果然，他吃药以后汗出了，疹子就退了，后来就掉疹子的皮屑，病就好了。从这个病例，我们可以看出抓主证的重要性。柯韵伯很有经验，他说疟疾、下利，只要出现太阳病的发热、汗出、恶风，用桂枝汤效果很好。

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