一路走来（15）：伤寒病之诊断

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15。伤寒病之诊断
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; q: a. u& t+ {' M“人体可以被风邪，寒邪，暑邪，温邪，湿邪，燥邪，火邪等邪气侵袭而得病。”

“伤寒论将人体被风邪或寒邪，或同时被风邪和寒邪侵袭之后，所得的病称之为伤寒病。人体被温邪侵袭而得的病称为温热病。伤寒病和温热病的临床表现和治疗不完全相同。最主要的区别在于疾病最初的阶段。治疗的区别也主要在与疾病的最初阶段。我们见到病人后，一定要，也首先要将这两大类疾病区分开来。”

# y+ H8 l7 l0 [6 b0 {“伤寒病的表现分为六个阶段。这六个阶段分别为太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，和厥阴病。这几个病可以同时存在，比如说太阳和少阳病同时存在，被称为太少两感; 如果太阳病，少阳病，阳明病三者同时存在，就称为三阳合病。如果太阳和少阴同时得病，就常称之为太阳少阴两感。”

( @! _* Z* d) j% M  j" s“伤寒病可以从一个阶段发展过度到另外一个阶段，比如从一开始的太阳病进一步发展到少阳病阶段。也可以从少阳发展到阳明，从阳明发展的太阴，少阴; 太阴进一步发展到少阴及或厥阴阶段。从太阳 – 少阳 – 阳明 – 太阴 – 少阴 – 厥阴的大致方向变化可以称为正向发展。这种 病情的变化也可以逆向，从少阴到太阴再到少阳等等。正向发展表示病情在进展和恶化; 逆向发展预示病情在好转。明白这种疾病的发展变化规律很重要，有助于明白病情是在进展恶化，或正在好转趋向愈合。不至于在临床上碰到病情变化后不知所措，不明就里，而乱了阵脚，慌了神。”
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“由于太阳 (膀胱) 和少阴 (心肾) 为表里关系; 少阳 (胆囊) 和 厥阴 (肝脏) 为表里关系; 阳明 (胃) 和太阴 (脾) 为表里关系。中医将膀胱，胆囊，胃，大肠，小肠称为脏腑中的腑，而将心，肝，脾，肺，肾称为脏腑中的脏。病在表层的腑时也容易传到相对应的脏，当然病在脏时，也容易传到相对应的腑。”

% e% Y3 x, B7 v4 |“以上是疾病传变的大致规律。”
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& ?* I' ?( ~; Z7 y9 e梁宁一口气说了这么多。看了看李燕宁。李燕宁正在忙着记笔记。西方人，或者是在西方上过学的孩子，都有听别人讲东西的时候记笔记的习惯。

“你注意到没有，在这个对应关系里面，心，肝，脾，肾五个脏器里面的四个都有，却没有肺脏，也没有小肠和大肠?” 梁宁不等李燕宁回答，他知道李燕宁回答不出来，就接着说:
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“这里要提一下，先辈张仲景在伤寒论里面的太阳，少阳，阳明，太阴，少阴，和厥阴的用词含义未必和<<黄帝内经>> 里面的意思一样。先辈胡希恕就是这样认为的。在这里，我们先不去讨论伤寒论和黄帝内经是否来自同一渊源。但是我们要强调的是，在学习伤寒论的时候，对于伤寒论里面的太阳，少阳等阶段的理解，就按照伤寒论本身所提示的来理解。不要急着去将伤寒论和黄帝内经互相联想。同样的，也不要将伤寒论中的这些名词和针灸里面的太阳，少阳，等经络名词联想。这些联想是必要的，但不是现在。” 梁宁说道。
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“另外，伤寒论是介绍人体感受寒邪和风邪后所得疾病的诊断和治疗，但是它也同时也适用于各种杂病的诊断和治疗，而不是仅仅适用于前者。”
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! _6 Q( A/ o( X7 H$ [; N3 _7 a“现在我们先来看如何诊断这六种疾病，或者说是伤寒病里面的六个阶段。”

: I7 S8 p: `; a) h“张仲景老前辈告诉我们，
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$ c* l+ k# e4 A7 }% x诊断太阳病的依据是: ‘太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。’
! A# {) ~* ]- _: p. H诊断少阳病的依据是: ‘少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。’
7 a1 q# p2 N* E# D5 T诊断阳明病的依据是: ‘胃家实，热汗自出，不恶寒反恶热也，脉大。’
9 \" S1 z: W0 \7 b/ _诊断太阴病的依据是: ‘太阴之为病，腹满而吐，食不下，时腹自痛，自利不渴。’
诊断少阴病的依据是: ‘少阴之为病，脉微细，脉沉，但欲寐。’
' ]8 O  s! M9 K. K诊断厥阴病的依据是: ‘厥阴之为病，手足厥寒，脉细欲绝; 或下利清谷，里寒外热，汗出而厥。’”
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+ v& B' j5 Q: I2 L1 x“在这些诊断标准里，只有诊断厥阴病的依据是有很大争论的。本来的诊断主要指标是 ‘消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔 ；下之，利不止。’ 但是，如果仅以此为指标，会漏掉许多临床厥阴病。所以，将厥阴病一章中的 ‘或手足厥寒，脉细欲绝’ 以及 ‘下利清谷，里寒外热，汗出而厥’ 加入。这样，诊断厥阴病的指证就更完善了。
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疾病的死症多在少阴和厥阴阶段。特别是在厥阴阶段，病情危急而复杂。单用 ‘消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食’ 是概括不了的。”

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