中医漫谈：六经辨证：合病或并病

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2g. 六经辩证-合病或并病

现在我们已经介绍了伤寒病的六经辩证。临床上，病邪可以在当下的阶段尚未结束就又传到下一个阶段，如从太阳阶段未尽而病邪也传到了阳明或少阳阶段。或者是病邪同时直中太阳和阳明，太阳和少阳，或太阳阳明和少阳，而形成多个阶段的合病或并病现象。另外，病人在得本次伤寒病之前就已经处于或阳明，或少阳，或太阴，或太阴，或厥阴病阶段，这样，临床上的病情表现就会非常复杂。

以下是伤寒论书中介绍过的几种合病并病现象：
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太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
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! @6 j4 q' B$ B" u- ?4 n# V& S$ u7 f太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
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+ p! U3 E6 `- s% K. j" ]1 o! l* m9 V- @太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
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太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
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% U$ t. M4 _) R$ b5 ?太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞僐者，当刺大椎、第一间 (商阳穴),  肺俞、肝俞。慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五、六日，谵语不止，当刺期门。
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阳明病，脉迟，汗出多, 发热, 微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

( I: {4 i, h0 E& Y阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

* F$ m" T4 J7 i( q, P阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。本证中, 发热恶寒，脉浮而紧为太阳表证; 口苦咽干为少阳证; 腹满微喘为阳明证. 三阳合病, 不可单用下法, 否则表邪更陷, 加重阳明证. 若表证重, 用桂枝加大黄汤. 若少阳阳明证重, 用大柴胡汤治之.

) a- ~* _1 N: k' ~阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。本证为太阳少阳阳明之三阳合病. 脉浮而紧为太阳病. 咽燥口苦为少阳病. 腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重为阳明病. 此证不得用汗法, 温灸法, 或下法. 若发汗则躁，心愦愦反。若加温 ，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈.
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- o# L5 _1 |3 q, I" i' x脉浮而大，心下反硬，有热. 此为太阳阳明证. 脉浮为太阳病, 脉大为阳明病. 心下硬却未到腹满地步, 故此时该汗,该下, 颇为难定. 论中提示: 若临床表现主要为阳明腑证 (即大便难), 不可发汗; 若临床表现主要为阳明经证 (即发热汗出, 不恶寒, 反恶热), 不可用利小便法. 利小便法 (如用猪苓汤) 会致病陷阳明腑证.   
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! |' x3 G2 E: |% ?4 V阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者为顺也。负者失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者 ，白虎汤主之。
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. p& [3 c# C0 n, W伤寒四、五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

2 w! f: J) C$ D% l$ C* Y阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤.
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: H8 O9 u6 G, n( k5 A0 k0 X伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之.
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+ _! q; U0 g& F$ n伤寒五、六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
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6 d6 a; N' J5 U8 L3 m# k1 X伤寒五、六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细, 为阳微结. 阳气结于表. 小柴胡汤治之. (可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤 – 胡希恕).  
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$ c3 g1 e. ^+ G6 ~2 k7 q注意事项和说明：
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1. 临床上真正常见的是这些合病和并病现象。如何判断是二阳合病，三阳合病，拟或为阳证和阴证共存，如阳明太阴，太阳厥阴合病等，考验着医生的水平。

6 e" u5 D/ N  h7 S4 {5 Q2. 至此，读者也许注意到合病并病的治疗原则当是缓则先解表，急则先救里。合病并病中有少阳证者先解少阳 （小柴胡汤或柴胡类方）；有少阴证者先解少阴（四逆汤为主），之后随证再治。
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