美国全民医保谁来买单

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　　文前提要：近日，美国历史上最大的一项医疗保健法案终获通过，美国正式步入全民医保的时代。医保法案预计耗资9400亿美元，谁将为这笔巨额资金买单？这次改革到底将让穷人获益多少？
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, u# }  F6 G9 S3 G　　2010年3月21日，美国众议院以219票赞成，212票反对的投票结果通过了医保改革法案。美国历史上史无前例最大一项医疗保健法案在国会众议院通过，其意义在于美国正式步入了全民医保的时代。
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# R1 y& F  o! u　　令人记忆犹新的是，当年克林顿主政期间，作为第一夫人的希拉里亲自主持美国医疗保险体制的改革，但不在其位难谋其政，即使是第一夫人也是最终碰壁而归。此次奥巴马将医保改革视为执政后对选民的最大承诺，抱着宁肯玉碎也不瓦全的心态毕其功于一役，最终险胜，这不能不说奥巴马在处理国内议题上还是有些过人之处。

　　巨额资金谁来出

2 A4 p2 @/ w2 e/ f" }& X　　美国众议院通过的医保案是妥协的结果，这也反映出美国政治的一种特色。医保案牵涉的绝不仅仅是如何实现全民医保这样单一的问题，而是一场各方利益的博弈。全民医保是最理想的社会福利，想想看，一个社会人人可以看得起病、能够安享晚年而不为治不起病而烦恼，这是一件多么好的事？但很多国家做不到这一点，连美国也做不到这一点，这是为什么？关键还在于钱。美国医保改革法案长期争辩，无非改革要花很多钱。钱从哪里来？现在美国每年政府的财政赤字达上万亿美元，政府拿不出钱来，就靠民间出钱，而谁出钱就成为各种利益集团争执不下的关键之点。

　　美国众议院通过的医保改革法案预计耗资9400亿美元，这将是美国一个世纪以来耗资最大的国内政策改变，而如此巨大的资金要从哪里来呢？答案现已揭晓，那就是美国的富人和医疗健保业将为政府的医保改革最终买单。
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/ b$ q+ y) H7 i4 D　　未来10年，美国将耗资9400亿美元为没有医疗保险的民众提供医疗保险或是医疗保险补助，同时小企业在医保上的抵税额为400亿美元，两者加起来共计13400亿美元，这才是美国此次医保改革所要付出的经济代价。如何筹集到如此庞大的费用？根据国会预算办公室的评估，这些钱将来自于对健保业的新税和收费、对富人的征税以及降低现有联邦医保计划的开支。

( o; q% `0 e% Z# x9 t: V7 N% o　　在新法案下，从2011至2019年，制药商将向联邦政府缴纳160亿美元的新税，医保公司将缴纳新税470亿美元，从2013年起，医疗设备制造公司出售的任何设备，将被课征2.9%的销售税。

　　美国年收入20万美元以上的个人或25万以上的夫妇，其联邦医保计划A计划的税率将提高0.9%，达到2.35%。与此同时，这些美国富裕的个人和家庭其非劳动所得，如红利、股息等将被课以3.8%的联邦医疗保险薪资税。公司为员工提供的个人年费10200美元以上(家庭27500元)的医保，其超出部分将被征收40%的税。而在未来10年内，联邦医疗保险优良计划的经费将削减1320亿美元，家庭医疗照顾经费将削减400亿元，付给医院的一些费用将削减220亿美元。
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　　美国的医保改革法案虽然在资金来源上有了着落，但美国在医疗健保上的巨大开支已影响到对教育和社会福利的投入。2010年，美国联邦政府在公共医疗保险计划和公共医疗补助计划这两个项目上的开支预计达7630亿美元，占奥巴马政府3.5万亿美元财政预算的21%，首次超过联邦政府在国防和社会福利上的支出。
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2 Q8 p. T# `: y6 p　　受益人群有多少

　　除了解决医保改革的经费来源外，这次美国历史上最大的医改到底改革了什么？这次医改到底对社会那些人群和机构产生影响？我们不妨具体看一下。

: A) h% z, c9 e0 @　　从2014年起，美国3200万没有医疗保险的人将获得医疗保险。2014年美国的医疗保险计划将涵盖美国95%的人群，这比现在涵盖83%的人群增加了12%的比例。可以这样说，也就是在2014年，美国的医疗保险计划将基本涵盖美国所有的人，初步达到全民医保的目标，这就是奥巴马政府推行的医保改革的中心之中心。
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　　美国是西方工业国家中唯一一个没有实行全民医保的国家，根据美国人口普查局发布的统计报告，2008年全美人口总数为30148万人，其中没有医疗保险的人数为4630万人，约占美国人口总数的15.4%。另外还有占人口总数21%的人虽然有医疗保险，但保险额不足属于低保险额度的人群。美国白人中没有医疗保险的人数为2132万多人、黑人有728万多人、亚裔有234万多人、西裔有1455多万人。

　　在没有医疗保险的人群中，45至64岁人群人数最多，有1135多万人，其次为25至34岁的人群，有1075多万人。家庭年收入低于25000美元的人群中，没有医疗保险的人数为1367万。家庭年收入在25000至49999美元的人群中，没有医疗保险的人数为1490万人。
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　　美国有关医疗保险体系改革有许多争议，争议中关键的一点就是要不要实行全民医保，美国4630万没有医疗保险的人群基本上属于低收入家庭，许多失业者一旦失去工作，原有的以雇佣关系为基础的医疗保险也随之丧失。

( V: i8 ~) E6 e% R9 W+ Z) `　　第二美国医保费用非常庞大，在世界各国中人均的医疗费用支出可以说最高的，但医疗服务和质量却不尽人意。美国的婴儿死亡率在西方工业国家名列前茅，人均寿命排在世界第50位，在经合组织27个国家中排在第23位。世界卫生组织曾评价美国的医疗体系是世界上最昂贵的医疗体系。美国医学研究院的报告指出，由于缺少医疗保险，美国每年造成的不必要死亡人数为18000人。而2009年哈佛大学发表的研究报告称，美国每年因无医疗保险而死亡的人数达44800人。

3 [+ Y. a" U& Y! I3 J9 e8 D　　美国民众获得医疗保险主要有三种形式，一是由雇主提供的医保，二是由政府提供，三是个人购买。美国绝大多数人是依靠前两种形式获得医疗保险。2008年，美国有1.763亿人是因雇佣关系而获得医疗保险，约占美国拥有医疗保险人数的58.5%。在雇主提供医疗保险计划中，员工也要按一定比例缴纳医疗保险的保费。
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　　政府提供的医疗保险主要涵盖两种人群，一是儿童，二是老年人，约占美国拥有医疗保险人数的29%。政府提供的医疗保险主要是两种形式，一是公共医疗补助计划(Medicaid)，目前有4260万人加入这一计划。二是公共医疗保险计划(Medicare)，目前该计划涵盖的人数有4300万人。
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　　扩大低收入老年人福利
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' u. r. G+ p, _; ], I5 ]　　美国新的医保法案确立了对民众实行强制性买医疗保险的制度，也就是说在新的法律下几乎每个人都必须购买医疗保险，如果不买医疗保险就会被课以罚款，但低收入者可以得到豁免。不购买医保的民众，从2014年起将向联邦政府缴纳罚款，个人每年为695美元，上限为2085美元或是缴纳家庭收入2.5%的罚款。
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　　对于低收入家庭，原则上还是以政府福利的方式使这些民众受益。联邦政府将继续扩大对穷人的公共医疗补助计划，年收入低于29327美元的四口之家都可加入该计划。对四口之家收入为88200美元以下的家庭，购买医疗保险给予递减的抵税补助。收入在44000美元的四口之家，保费补助的上限是其收入的6%。据统计，大约有1900万人符合家庭购买医疗保险的联邦政府财政援助资格。联邦政府的补助有不同标准，那些最贫困家庭可以获得政府最多补助，他们只需要付出家庭收入的10%就可以买到全额保险。这些联邦津贴将被直接送入保险者的账户，而不是交到低收入家庭成员的手中。

2 f7 X8 }" C- K　　在处方药上将逐渐缩小老年人医疗照顾计划中处方药计划的“保障缺口”，也就是俗称的“甜甜圈洞”。按照过去的医保政策，老年人处方药总开支一旦达到2830美元，就会出现保障缺口。新的法案规定从2011年起，达到“缺口”者将可获得250美元退款，而且其使用的原厂药将可获得半价折扣。到2020年完全关闭这一保险缺口时，老年人仍需为其药物负担25%的费用，直到医疗照顾计划的重大伤病支付条例生效。

8 u. E9 [) Z" |8 I6 ^) S$ v　　为投保人提供更多便利

& C- C: F" l/ }3 n2 X# [. y　　新的医保改革法案对于那些员工不到50人的小公司来说十分有利，几乎不受到什么影响。根据法案，雇主没有法律责任必须为员工提供医疗保险，但如果政府出面为他们的员工提供医保费用补贴的话，这些雇主将需要支付罚款。这一费用大约为每位雇员2000美元。那些员工在50人以下的公司则可豁免。对50人以上的公司，如果不为员工提供医疗保险，他们必须向联邦政府相应的费用。即使为员工提供保险，还要采取额外行动帮助那些极度贫困的员工买保险。如果公司的医疗保险费用太高，员工可以选择到外面的“医保交易所”自己购买，而作为雇主，必须为员工提供“免费选择证明”。                             

, @0 Q% ?- F% I" ~　　对于保险公司的承保，新的法案有着严格的规定，以避免保险公司因各种理由而将民众拒之门外。保险公司不得对医保政策规定终身高限，即限制资金额最终将用罄的医保政策。保险公司不得将投保人推出保险门外，除非投保人从事欺诈。保险公司不得拒绝带病投保或对有病的投保人收取较高的保费，也不得向妇女收取较高的保费。儿童不得因过去的病情而被拒绝投保，在26岁之前可以一直享受家长的医保计划。而有病史但无医疗保险的人可以临时加入新的全国高危病保险计划，到2014年他们可以被纳入正式的医保计划。

: d* k) ?$ D+ y8 u; ]& |　　为了能够为民众提供更多医疗服务选择和提供更优惠的医疗价格，新的法案呼吁各州建立“医保交易所”(health exchange)，为医保市场注入竞争力，允许个人和小企业加入交易所。失业者、自我雇佣者以及未获得雇主提供的医疗保险者，可以到“医保交易所”购买不同种类型的医疗保险。国会预算办公室估计，大约2500万美国人将在这些交易所中购买医疗保险。那些已经由雇主提供医疗保险的人，则没有资格到个人交易市场购买医疗保险。
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　　2014年新的法案生效后，许多条款将陆续启动实施。数以百万计的低收入家庭和居民将列入医疗补助项目的资助对象。而对于数以百万无法从雇主获得医保的人，联邦和州政府将提供购买医疗保险可以抵税的补助。尤其是子女可以享用父母的医保服务到26岁，这对于美国很多家庭最实用，这样做的结果不仅可以让众多年轻人可以拥有医疗保险或是减轻在医保上的负担，更主要是对美国众多父母心灵产生抚慰的精神作用。
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$ M  ^/ J! L2 y0 N$ W  i; b0 O　　民意调查新医保案的影响

8 _0 _- _7 I. J3 F　　根据美国民调公司公布的最新民调，排出奥巴马和民主党在政治上获得的胜利，59%的美国民众认为新的医保案最大的赢家是那些没有医疗保险的人，59%的民众认为最大的受益者是低收入家庭。与此同时，44%的民众认为新的医保案实施将使美国的医保体系状况更加恶化，39%的民众认为将使美国的医保体系状况得到改善。
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" a( |! c+ Y( V5 a& F　　新的医保案对美国中产阶级家庭影响又是如何呢？41%的民众认为将使中产阶级的医保状况更加恶化，34%的民众认为将使中产阶级的医保状况得到改善。33%的民众认为新医保案实施将使高收入家庭的医保状况更加恶化，22%的民众认为将使高收入家庭的医保状况得到改善，33%的民众认为高收入家庭的医保状况不会发生变化。
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( D5 i! w7 ?2 U5 D　　在对保险公司、医院等方面的影响上，51%的民众认为将使保险公司的状况更加恶化，26%的民众认为将使保险公司的状况得到改善。42%的民众认为将使医院的状况更加恶化，33%的民众认为将使医院的状况得到改善。41%的民众认为将使制药公司的状况更加恶化，34%的民众认为将使制药公司的状况得到改善。

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