非保留括约肌的手术方法治疗肛瘘

口袋

1、切开疗法
　　切开疗法的适应症：
2 v4 ]& P! M- y* M( B2 x　　(1)瘘管通过外括约肌皮下层与浅层之间的肛瘘。
9 @- }, K. B3 t9 u( F! g　　(2)瘘管通过外括约肌浅层与深层之间的肛瘘。
& p6 j5 W! W. y9 C　　(3)内括约肌与外括约肌之间的肛瘘。
  k9 f' D( S" r4 x* b' H0 s　　(4)瘘管通过肛管直肠环，但其局部病变已经完全纤维化，且与周围组织已发生瘢痕粘连的肛瘘。
% V0 J$ K0 v4 L$ O　　(5)位于皮下坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙、肛门后间隙的肛瘘支管。
# k6 P$ b( i% W& z: ^# K　　切开原则：
　　(1)切开部位应不影响或基本不影响肛门括约肌的功能。
4 H7 v: H' s2 D" v  |& B( p　　(2)切开部位应位于肛管直肠环以下，或与肛管直肠环无关的部位。
# u0 F) [$ h$ M# ~5 a/ b4 u/ ~　　(3)如切开肛管直肠环，必须是病变的局部已经完全发生纤维化，且与周围组织已发生瘢痕性粘连，切开后不会出现肛门失禁。
　　切开方法：具体操作方法是在腰麻或局麻下，病人取截石位或侧卧位，局部常规消毒后，盖无菌孔巾。先在肛门内塞入一块盐水纱布，再从瘘管外口注入1%亚甲蓝或龙胆紫溶液。纱布染色，则可有助于寻求内口，也便于在手术时辨认瘘管的走向。确定内口后，再将有槽探针从瘘管外口轻轻探入，遇阻力时即停止。然后沿针方向切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开，再将有槽探针插入瘘管的残余部分，逐步用同样的方法切开探针以上的表层组织，直到内口，使整个瘘管全部敞开后，用刮匙将瘘管壁上染色的坏死组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，使成一口宽底小的平坦伤口，以便引流畅。手术完毕后，应认真止血，伤口内填充凡士林纱条，外盖纱布，用胶布固定。
　2、切开挂线疗法
　　切开挂线疗法的适应症：本法适用于瘘道主管贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌以上的高位肛瘘，包括骨盆直肠窝瘘、高位后马蹄形瘘、高位直肠后间隙瘘。
操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒后，经指诊、探针、肛门镜等检查，查清管道走行和内口位置。将高位肛瘘的低位部分，即通过外括约肌的皮下层、浅层和内括约肌的管道先予以切开。同时切开肛瘘支管和空腔，搔扒和清除腐肉。然后对贯穿外括约肌深层和耻骨直肠肌与内口相通的管道高位部分采用挂线方法.即先以探针从高位管道至内口穿出，在探针头结扎一粗线，在粗线末端结扎一橡皮筋，然后将探针从管道退出.使橡皮筋留在管道内。根据具体病变，决定拉紧橡皮筋的程度。用一把止血钳夹住橡皮筋根部，再在钳下方，用一条粗丝线将橡皮筋扎紧，再切开内口以下肛管皮肤、内括约肌、外括约肌皮下层.搔扒和清除感染的肛门腺修整创面。创面用化腐生肌散.外盖纱布，固定。
　　3、高位挂线低位缝合法
　　适应症：适用于瘘管管道波及耻骨直肠肌的高位复杂性肛瘘和高位单纯性肛瘘的病人(包括骨盆直肠瘘、高位后蹄铁形肛瘘、高位直肠后间隙瘘等)。
. \3 m: \3 A/ g6 v/ s) W  W/ ?/ z! P　　操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒，盖无菌孔巾。用0.1%新洁尔灭对直肠肛管进行常规消毒，经指诊、肛门镜检查和亚甲蓝液检查，查清管道走行和内口位置，将高位肛瘘的低位管道部分，即通过外括约肌皮下部和浅部的管道切开。同时切开肛瘘的支管和空腔部分，清除腐肉。对波及和经过外括约肌深部和耻骨直肠肌的管道，可采用挂线方法切割。其操作方法同挂疗法。如管道经过外括约肌深部和耻骨直肠肌的部分已完全纤维化，有经验的医生也可采用一次切开的方法，但临床上一般仍以线为稳妥可靠。
　　在低位管道切开后，高位管道挂线前。作好内口(感染的肛隐窝)处理。切开内口以下肛管、皮肤、内括约肌、外括约肌皮下部，搔刮和清除感染的肛腺，修整创面。对创面两侧的粘膜部分，分别用丝线结扎，即可以扩大切开内口部位的创面，有利于引流。也可以防止出血。最后，清除切开后的低位管道创面，清除腐肉，再用盐水冲洗伤口，然后采用全层缝合，有利于加速伤口的愈合。术后创面用生肌玉红膏纱条填充。
! N4 H, O& H2 V  l% v　　4、管道切开缝合内口引流法
& H) S2 E) A2 O　　适应症：适用于低位蹄铁形肛瘘的病人。
5 t4 Z. s! {8 g5 p　　操作方法：在腰麻下，病人取截石位，局部常规消毒后。盖无菌孔巾。用0.1%新洁尔灭对肛管直肠进行消毒，经指诊、探针及亚甲蓝检查，查清管道的走向和内口的位置，将探针由外口伸入管道;如为弯痿，探针不能直接伸入内口.可先将一段瘘管切开，再将探针向内伸入，再切除一段瘘管，直至瘘管和内口全部切开为止。内口及肛管部的主管作放射性切口，然后对切开的管腔彻底搔刮，清除染色的坏死组织。
　　适当修剪管壁，使之成为一新鲜的创面。管壁不必全部切除，可保流管壁部分结缔组织，以免造成局部组织缺过多和继发感染，也有利于伤口的生长修复。对内口周围感染的肛窦和肛腺，可一并切除。最后用消毒盐水冲洗伤口，全层缝合肛缘外切开的管道创面，于内口主管部位处留一放射状引流口，以凡士林纱条填充引流，外盖纱布，用胶布固定。术后处理同高位挂线低位缝合术。
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